回歸社會調查問卷

1. 性別：_________ 年齡：___歲
出獄時間：____________

2. 當前居住：____省_____市/縣

3. 婚姻狀況

未婚已婚離異喪偶

4. 子女情況

無有

5. 家庭成員是否知曉您的病情

是否

6. 家庭成員的態(tài)度

支持一般排斥斷絕聯(lián)系

7. 您過去是否具有吸毒史

有，但已戒斷有，未完全戒斷無吸毒史

8. 出獄后是否持續(xù)進行HIV抗病毒治療？

是否

9. 獲取抗病毒藥物的途徑

疾控中心免費發(fā)放定點醫(yī)院開具自費購買其他

10. 近期CD4細胞計數(shù)和病毒載量情況（大致范圍）：

11. 除了HIV，是否患有其他疾?。ㄈ缃Y核、肝炎等）或身體殘疾？

無有（請說明）

12. 是否仍有應對毒品的困擾？

無有（請描述）

13. 當前主要的身體健康困擾有哪些？（可多選）

藥物副作用機會性感染慢性疼痛營養(yǎng)不良戒毒后的身體不適其他

14. 出獄后獲得過哪些醫(yī)療支持或健康服務？（可多選）

專業(yè)醫(yī)療機構定期治療隨訪疾控中心的咨詢與管理社區(qū)健康講座或篩查美沙酮維持治療等戒毒相關服務幾乎沒有其他

15. 您目前的居住情況是？

自有住房租住房屋借住親友家救助站或臨時安置點無固定住所

16. 您的主要生活來源是（可多選）

自主創(chuàng)業(yè)家庭支持低保臨時救助打零工收入殘疾津貼等其他補助無穩(wěn)定來源

17. 您認為當前最迫切的生活需求是什么？

穩(wěn)定的住所足夠的生活費專業(yè)的醫(yī)療護理日常照料（行動不便）其他

18. 您與家人的關系如何？

融洽，獲得關心和支持一般，保持聯(lián)系但幫助有限緊張，存在矛盾和歧視基本無聯(lián)系

19. 您的社交圈主要是？（可多選）

家人以前的毒友其他HIV感染者社區(qū)工作人員/志愿者基本無社交其他

20. 您是否因HIV感染或犯罪經歷而遭受過明顯的歧視？

是（請簡述場合或經歷）否不確定

21. 您目前能否便捷地獲得以下社區(qū)或社會資源？（可多選）

社區(qū)矯正機構的幫扶司法所的法律援助殘聯(lián)的幫助民政部門的救助（低保、臨時救助等）疾控中心的健康服務社會組織（如“黃絲帶”幫教等）的支持不清楚當?shù)赜心男椭?/label>難以獲取幫助

22. 如果有社區(qū)矯正或安置幫教，請問有哪些措施？（可多選）

定期報到與思想?yún)R報法治教育學習心理輔導（如“心靈護航”）就業(yè)技能培訓就業(yè)招聘信息提供或崗位推薦生活困難援助其他

23. 您覺得這些幫扶措施對您是否有幫助？

非常有幫助有一定幫助幫助不大完全沒有幫助說不清

24. 您對當?shù)厣鐓^(qū)幫扶政策的了解程度如何？

非常了解了解一些聽說過，但不清楚具體內容完全不了解

25. 您在申請或接受幫扶過程中遇到的主要障礙是什么？（可多選）

申請流程太復雜不了解政策信息擔心暴露身份遭歧視覺得幫助力度不夠，解決不了根本問題部門之間推諉扯皮其他

26. 您對未來生活的打算是什么？

積極找工作，穩(wěn)定生活先調理好身體學習一門新技術走一步看一步比較迷茫，沒有打算其他

27. 您最希望社會或社區(qū)為您提供哪方面的幫助？請具體說明。

28. 建議監(jiān)獄在HIV罪犯服刑期間提供什么樣的幫扶內容？

29. 對于改善對有吸毒史的HIV罪犯回歸社會的幫扶工作，您有什么建議？

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