干眼癥調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的參與者:
您好!我們是東直門(mén)醫(yī)院干眼癥患者現(xiàn)狀調(diào)查的團(tuán)隊(duì)。本問(wèn)卷旨在了解干眼癥病因、生活習(xí)慣對(duì)病情的影響,以便更好地治療及預(yù)防。您的參與將為我們的研究提供寶貴的幫助, 并為未來(lái)制定科學(xué)有效的干預(yù)策略提供依據(jù)。我們承諾嚴(yán)格保密的個(gè)人信息和所有答案,確保您的隱私得到充分保護(hù)。問(wèn)卷填寫(xiě)大約需要10-15分鐘,請(qǐng)您根據(jù)自身的真實(shí)情況作答,您的回答沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分,完全依靠您個(gè)人的感受和經(jīng)驗(yàn)。如果在填寫(xiě)過(guò)程中有任何問(wèn)題,歡迎隨時(shí)向我們提出,我們將盡力為您解答。再次感謝您抽出寶貴的時(shí)間參與我們的研究,您的支持對(duì)我們非常重要!
1. 本次門(mén)診就診是否診斷為干眼癥

2. 您的性別:
3. 您的年齡段:
4.

職業(yè)類(lèi)型:

5.

您出現(xiàn)干眼癥狀的時(shí)長(zhǎng):

6.

癥狀嚴(yán)重程度(1-10分,1為輕微,10為極重):

7.

最困擾的癥狀(可多選)

8.

您每日使用電子屏幕(手機(jī)/電腦)的時(shí)長(zhǎng):

9.

您是否佩戴隱形眼鏡?

10.

您是否有眼部化妝習(xí)慣(睫毛膏/眼線等)?

11.

您是否長(zhǎng)期服用以下藥物?

12. 是否有視力波動(dòng)(看不清楚但是眨下眼睛就看清楚了)
13.

您是否長(zhǎng)期處于以下環(huán)境(可多選)?

14.

您是否有以下全身性疾?。啥噙x)?

15.

您是否有以下眼部病史(可多選)?

16.

您是否采取過(guò)以下緩解措施(可多選)?

17. 您認(rèn)為干眼癥狀加重的誘因是(多選題):
18.

您每日戶外活動(dòng)時(shí)長(zhǎng):

19.

您是否曾因干眼癥就診?

20.

您希望獲得哪些干預(yù)方式(可多選)?

21.

您的睡眠質(zhì)量如何?

22. 您使用電子產(chǎn)品時(shí)的光線情況
23. 您平均一天的吸煙量
24. 您是否經(jīng)常熬夜(晚上12點(diǎn)以后入睡)
25. 您是否經(jīng)常飲用咖啡、茶、或者其他含有咖啡因的飲料
26. 您是否經(jīng)常飲酒
27.

您是否因干眼癥產(chǎn)生焦慮/抑郁情緒?

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