靜脈血栓栓塞癥（VTE）調(diào)查問卷

尊敬的病友您好！靜脈血栓栓塞（VTE）是腫瘤治療過程中需要重點關(guān)注的并發(fā)癥。本次隨訪旨在為您提供專業(yè)的靜脈血栓的相關(guān)知識的宣講，并了解您近期的身體狀況，以便我們?yōu)槟峁└玫尼t(yī)療照護。請您根據(jù)近期（如：過去一周）的真實感受填寫。所有信息我們將嚴格保密，感謝您的配合！
一：什么是靜脈血栓栓塞（VTE）？ VTE是“靜脈血栓栓塞癥”的簡稱，主要包括兩種類型：1. 深靜脈血栓（DVT）：血栓常見于下肢深靜脈內(nèi)?？赡艿谋憩F(xiàn)有：單側(cè)下肢（尤其是小腿）出現(xiàn)腫脹、疼痛、發(fā)紅、皮溫升高。2. 肺栓塞（PE）：是指肺部大血管、各分支被各種栓子阻塞的一種疾病，其中肺血栓栓塞是最常見的類型，其中血栓主要來源于下肢深靜脈血栓脫落?？赡艿谋憩F(xiàn)：突然出現(xiàn)的不明原因的呼吸困難、胸痛（尤其在深呼吸時加重）、心跳加速、咳嗽（甚至咯血）、頭暈或暈厥等。
二：為什么腫瘤患者需要特別關(guān)注VTE？腫瘤本身及某些化療、靶向治療、手術(shù)都會增加血液凝固的風(fēng)險。VTE是影響腫瘤患者生存質(zhì)量和預(yù)后的重要因素。早發(fā)現(xiàn)、早處理至關(guān)重要，可以有效避免嚴重后果。
姓名
性別
年齡
聯(lián)系電話
出院日期
請問您近期是否感覺到單側(cè)腿部（小腿或大腿）有不明原因的腫脹？
請問您近期單側(cè)腿部是否有不明原因的疼痛、壓痛或痙攣？
請問您近期腿部皮膚是否有顏色改變（如發(fā)紅、發(fā)紫）或皮溫升高（摸起來發(fā)熱）？
請問您近期是否有過不明原因的呼吸困難、氣短或氣喘？ （例如：輕微活動后或休息時即感到氣不夠用）
請問您近期是否有過不明原因的胸痛？尤其是在深呼吸、咳嗽時加重的胸痛？
請問您近期是否感覺心跳過快、心慌（心悸）？
請問您近期是否有過咳嗽，甚至咳中帶血絲的情況？
請問您近期是否有過不明原因的頭暈、眼花甚至險些暈倒的情況？
如果您對以上任何癥狀回答了“有，比較明顯”或更嚴重的選項，您是否已經(jīng)聯(lián)系或計劃聯(lián)系您的醫(yī)生團隊？
您目前正在采取哪些VTE預(yù)防措施？（可多選）
出院后1個月內(nèi)，您是否復(fù)查過【血常規(guī)】？
請?zhí)顚懩罱淮窝Ｒ?guī)復(fù)查的主要結(jié)果：
血紅蛋白 (HGB)：
血小板計數(shù) (PLT)：
復(fù)查日期：
出院后1個月內(nèi)，您是否復(fù)查過【凝血功能】？
請?zhí)顚懩罱淮文δ軓?fù)查的主要結(jié)果：
D-二聚體 (D-Dimer)：
復(fù)查日期：
出院后1個月內(nèi)，您是否做過【雙下肢深靜脈血管超聲】？
檢查結(jié)論：
若檢查提示血栓，請問是新發(fā)血栓還是陳舊性血栓？
如果您出現(xiàn)以下任何癥狀，請立即就醫(yī)！?? 突發(fā)性呼吸困難、胸痛、咯血?? 單側(cè)腿部突然腫脹、疼痛加劇?? 心跳突然加速（ >100次/分）或感到心悸?? 頭暈、眩暈甚至?xí)炟?/legend>
您是否有任何其他需要咨詢或反饋的問題？
更多問卷 復(fù)制此問卷