何氏骨科特色療法與體質(zhì)相關(guān)性調(diào)研

為了調(diào)研您的體質(zhì)，輔助治療，請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題（70道），謝謝配合！

您本次主要因什么病入院？

您本次的住院/門診號是多少？

第一部分（8道單選）

1.您精力充沛嗎
2. 您容易疲乏嗎?*
3. 您說話聲音低弱無力嗎?*
4. 您感到悶悶不樂、情緒低落嗎?
5. 您比一般人耐受不了寒冷（冬天寒冷，夏天冷空調(diào)、電扇 ）嗎?*
6. 您能適應(yīng)外界自然和社會環(huán)境的變化嗎?
7. 您容易失眠嗎?*
8. 您容易忘事（健忘）嗎?*

第二部分（8道單選）

（1）您容易疲乏嗎
2. 您容易氣短（呼吸短促、接不上氣 ）嗎?
3. 您容易心慌嗎?
4. 您容易頭暈或站起來時暈眩嗎?
5. 您比別人容易患感冒嗎?
6. 您喜歡安靜、懶得說話嗎?
7. 您說話聲音無力嗎?
8. 您活動量稍大就容易出虛汗嗎?

第三部分（7道單選）

1.您手腳發(fā)涼嗎
2. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎?
3. 您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎?
4. 您比一般人耐受不了寒冷（冬天寒冷，夏天冷空調(diào)、電扇等 ）嗎?
5. 您比別人容易患感冒嗎?
6. 您吃/喝寒涼東西會不舒服或怕吃/喝寒涼東西嗎?
7.您 受涼或吃寒涼東西容易拉肚子腹瀉嗎?

4、第四部分（8道單選）

1.您手腳發(fā)熱嗎
2. 您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎?
3. 您皮膚或嘴唇干嗎?
4. 您嘴唇顏色比一般人紅嗎?
5. 您容易便秘或大便干燥嗎?
6. 您面部兩頰潮紅或偏紅嗎?
7. 您感到眼睛干澀嗎?
8. 您感覺到口干咽燥、總想喝水嗎?

第五部分（8道單選）

1.您感到胸悶或腹部脹滿嗎？
2. 您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?
3.您腹部肥滿松軟嗎?

4. 您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?
5. 您上眼瞼比別人腫(或上眼瞼輕微隆起的現(xiàn)象)嗎?
6. 您嘴里有黏黏的感覺嗎?
7. 您平時痰多,特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎?

8. 您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?

第六部分（7道單選）

1.您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎?
2. 您臉上容易生痤瘡或瘡癤嗎?
3. 您感到口苦或嘴里有異味嗎?
4. 您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎?
5.您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃(深)嗎?

6. 您帶下色黃(白帶顏色發(fā)黃)嗎?(限女性回答)

7. 您的陰囊潮濕嗎?(限男性回答)

第七部分（7道單選）

1.您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑(皮下出血)嗎?

2.您的兩顴部有細(xì)微紅絲嗎?

3.您身體上有哪里疼痛嗎?
4. 您面色晦暗或容易出現(xiàn)褐斑嗎?
5. 您容易有黑眼圈嗎?
6. 您容易忘事（健忘）嗎?
7. 您口唇顏色偏暗嗎?

第八部分（7道單選）

1.您感到悶不樂、情緒低沉嗎?

2. 您精神緊張、焦慮不安嗎?
3. 您多愁善感、感情脆弱嗎?
4. 您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?
5. 您脅肋部或乳房脹痛嗎?
6. 您無緣無故嘆氣嗎?
7. 您咽喉部有異物感,且吐之不出、咽之不下嗎?

第九部分（7道單選）

1.您沒有感冒時也會打噴嚏嗎
2. 您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?
3. 您因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因咳嗽嗎?
4. 您容易過敏（對藥物、食物、氣味、花粉或季節(jié)交替、氣候變化時 ）嗎?
5. 您皮膚容易起蕁麻疹（風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩 ）嗎?
6. 您皮膚因過敏出現(xiàn)過紫色瘢痕（紫紅色瘀點、瘀斑 ）嗎?
7. 您皮膚一抓就紅、并出現(xiàn)抓痕嗎?
8.基礎(chǔ)病情況（可多選 ）您是否有以下基礎(chǔ)病

第十部分

您做以上判斷結(jié)果主要是依據(jù)是以下哪種？

更多問卷 復(fù)制此問卷