產(chǎn)后減重營養(yǎng)問卷

1. 姓名

2. 性別

3. 年齡

4. 職業(yè)

5. 身高（單位：厘米）

6. 懷孕前體重(單位：kg)

7. 目前體重（單位：kg)

8. 最近一次生產(chǎn)日期

9. 單胎還是多胎

10. 是否在哺乳期

否是

11. 分娩方式

順產(chǎn)剖宮產(chǎn)鉗產(chǎn)

12. 是否有孕期并發(fā)癥

妊娠期糖尿病妊娠期高血壓貧血缺鈣，抽筋，腰腿疼

13. 飲食是否規(guī)律（注：偶爾一餐不規(guī)律可忽略）

三餐規(guī)律三餐不規(guī)律幾乎不吃早餐幾乎不吃中餐幾乎不吃晚餐早餐不吃主食晚餐不吃主食

14. 常吃的主食種類

米飯面條包子饅頭面包餅紅薯、玉米等粗雜糧其他不吃主食很少吃主食

15. 一般一餐的主食攝入量

半碗1碗2碗多于2碗

16. 一般一餐的副食攝入量

肉+菜半碗肉+菜1碗肉+菜2碗肉+菜多于2碗純素食，不吃肉蛋奶素很少吃肉，喜歡吃飯和蔬菜其他

17. 一般多久吃一次夜宵

一天一次一周2～3次半個月1～2次不吃宵夜

18. 平時愛吃什么零食

涼果蜜餞類膨化食品類肉干魚干類水果果凍類堅果類冷凍飲品類奶茶飲料不吃零食其他零食

19. 您的口味如何？

偏清淡一般水平偏重口味明顯偏重喜咸喜甜喜油

20.

是否有飲酒習(xí)慣

否每周1～2次每周3～5次每月1～2次每月不到1次

21. 是否有吸煙的習(xí)慣

不吸煙每日1～5支每日5～10支每日10支以上吸電子煙

22. 平時進(jìn)餐

外賣為主家中自制單位食堂餐館

23. 每日飲水量（普通馬克杯250毫升）

1～3杯4～6杯7～8杯

24. 一般工作時間

正常白班（如：早九晚六）夜班

25. 每日睡眠時間

不到6小時6～7小時7～8小時8小時以上

26. 睡眠質(zhì)量如何

很好普通不好多夢易醒難以入睡

27.

是否便秘

否2～3天排便一次3～5天排便一次一周排便一次

28. 是否患過甲狀腺類疾病

否甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）甲狀腺功能減退（甲減）單純性甲狀腺腫甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺炎甲狀腺切除其他甲狀腺疾病

29. 是否患過肝臟類疾病

否脂肪肝乙肝小三陽乙肝大三陽肝硬化其他肝病

30. 是否患過腎臟疾病

否腎結(jié)石慢性腎病其他腎病

31. 是否患過膽系疾病

否膽結(jié)石膽囊炎膽囊切除其他膽系疾病

32. 是否患過胃腸疾病

否急性胃炎慢性胃炎胃潰炎、十二脂腸潰瘍結(jié)腸炎其他胃腸疾病

33. 是否患過心腦血管類疾病

否冠心病心絞痛心肌炎肺心病風(fēng)濕性心臟病動脈粥樣硬化其他心腦血管疾病

34.

是否有以下病史

否過敏史尋麻疹高血壓高血糖高血脂通風(fēng)癌癥眩暈癥哮喘紅斑狼瘡胰腺炎低血壓低血糖其他內(nèi)分泌病史高尿酸

35. 是否患過心理精神類疾病

否抑郁癥其他心理精神疾病

36. 是否有其他病史

否是

37.

是否貧血

否是

38. 近兩年是否動過手術(shù)

否住院手術(shù)門診手術(shù)其他手術(shù)

39. 女性生理周期是否規(guī)律

否是哺乳期，月經(jīng)未恢復(fù)

40. 是否患過乳腺類疾病

否乳腺增生乳腺結(jié)節(jié)乳腺囊腫乳腺纖維瘤乳腺炎其他乳腺類疾病

41. 是否患過子宮附件類疾病

否子宮肌瘤卵巢囊腫子宮內(nèi)膜異位癥多囊卵巢綜合征其他子宮附件疾病

42. 是否嘗試過其他減肥方法

否飲食搭配運(yùn)動減肥藥物減肥中醫(yī)減肥節(jié)食減肥

43. 減肥歷程時間

1個月～3個月3個月～6個月6個月以上沒有減肥經(jīng)歷

44. 減肥效果如何

一般很好反彈沒有減肥經(jīng)歷

45. 如果減肥成功后你會怎么調(diào)整自己日后生活習(xí)慣

保持健康的生活狀態(tài)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整飲食習(xí)慣暫時沒有考慮

46. 目前是否使用某種藥物或保健品

否是，請?zhí)顚?/label>

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