中學(xué)生心理狀態(tài)與資源評(píng)估問卷\n（保密）[復(fù)制]

指導(dǎo)語：

       同學(xué)，你好！本問卷關(guān)注你在生活中的感受與經(jīng)歷，沒有標(biāo)準(zhǔn)答案。請(qǐng)根據(jù)你的真實(shí)情況填寫，所有回答都將保密。歡迎分享挑戰(zhàn)，更期待發(fā)現(xiàn)你已有的力量與希望。你的回答將幫助我們更好地支持你的成長(zhǎng)與發(fā)展。

個(gè)人信息
1.姓名:
2.性別:
4.班級(jí):
5.家庭情況:
6.是否有過就醫(yī)史:（如果選擇“是”，請(qǐng)繼續(xù)回答下個(gè)問題；如果選擇“否”，下一個(gè)問題無須回答）
就醫(yī)治療的方向是：
7.是否有過服藥史:（如果選擇“是”，請(qǐng)繼續(xù)回答下個(gè)問題；如果選擇“否”，下一個(gè)問題無須回答）
服用的藥物治療的方向
8.是否有過校園霸凌的經(jīng)歷:（如果選擇“是”，請(qǐng)繼續(xù)回答下個(gè)問題；如果選擇“否”，無須回答下一個(gè)問題）
經(jīng)歷校園霸凌的階段：
9.是否經(jīng)歷過家庭暴力:
第一部分:當(dāng)前狀態(tài)與挑戰(zhàn)
請(qǐng)選擇最符合的選項(xiàng)（0=無，1=較弱，2=弱，3=強(qiáng)，4=較強(qiáng)）
最近一個(gè)月，我對(duì)新學(xué)期的學(xué)習(xí)感到壓力的程度是:
當(dāng)你感到壓力時(shí)，最常用來幫助自己緩解的一個(gè)小方法是什么?
2. 我對(duì)自己的情緒調(diào)節(jié)能力（如平靜下來、轉(zhuǎn)換心情）評(píng)分為:
簡(jiǎn)單說一下過去哪些經(jīng)歷讓你覺得自己具備這種調(diào)節(jié)能力?
3. 我對(duì)自己的人際關(guān)系（家人/朋友/老師）滿意度評(píng)分為:
其中一段讓你感到被支持的關(guān)系是什么（例如:和老師聊天/和同學(xué)一起完成某個(gè)任務(wù)等）
4. 遇到困難時(shí)，我主動(dòng)尋求幫助的意愿程度是:
你曾向誰成功求助過?
5. 我對(duì)未來校園生活的信心評(píng)分為:
第二部分:自我覺察與關(guān)注
6. 做事興趣：最近兩周，我常感到做事提不起勁或沒興趣:
即使你沒興趣，但會(huì)仍堅(jiān)持完成的一件事是：（例如:整理房間/做完自己某件喜歡的事等等）
7. 情緒狀態(tài)：最近兩周，我感到心情低落/沮喪/無望的頻率:
在你情緒低落時(shí)，一個(gè)能讓你稍微好受點(diǎn)的小方法是：（如:聽音樂/出去走走等等）
8. 精力狀態(tài)：最近兩周，我感到疲倦或沒活力的頻率
過去哪件事讓你發(fā)現(xiàn)自己“比想象中更有力氣”?（例如:完成某項(xiàng)喜歡的運(yùn)動(dòng)/參與某個(gè)活動(dòng)等等）
9. 睡眠問題：最近兩周，我入睡困難/睡不安穩(wěn)/睡眠過多的頻率
什么時(shí)候你能休息得稍微好些?（如:在周末/完成某項(xiàng)運(yùn)動(dòng)后等等）
10. 食欲變化：最近兩周，我食欲不振或吃太多的頻率
哪種食物/飲品仍能讓你感到一絲舒適?（例如：水果茶/火鍋等等）
11. 自我評(píng)價(jià)：最近兩周，我覺得自己糟糕/失敗/讓家人失望的頻率
誰曾說過欣賞你的某個(gè)特點(diǎn)?TA欣賞你特點(diǎn)是什么?（例如:我最好的朋友/兄弟，她/他說我很有責(zé)任心等等）
12. 專注能力：最近兩周，我對(duì)事物很難集中注意力的頻率
你仍然能投入去做的一件事（無論時(shí)長(zhǎng)）是什么?（例如:打游戲/修理東西/畫畫等等）
13. 行為變化：最近兩周，我動(dòng)作/說話變慢，或煩躁坐立不安的頻率
當(dāng)你注意到這種狀態(tài)時(shí)，做過什么幫助自己?（例如:深呼吸/站起來活動(dòng)）
（*注:以下的兩個(gè)問題僅為理解你的感受，你的安全對(duì)我們最重要*）
14. 消極念頭：最近兩周，我有“不想活”或“傷害自己”念頭的頻率
當(dāng)你如果產(chǎn)生這些念頭時(shí)，讓你最終選擇讓自己保持安全的一個(gè)原因?（例如：還有目標(biāo)沒完成/怕家人難過等等）
第三部分:個(gè)人資源與力量探索(請(qǐng)用簡(jiǎn)短詞語或句子回答)
15. “我擅長(zhǎng)……” ：請(qǐng)列舉1-2件你覺得自己做得還不錯(cuò)的事情（任何領(lǐng)域）:
16. “重要他人”：一個(gè)你信任并愿意傾聽你的人的昵稱或身份
17. “充電站”：當(dāng)你疲憊時(shí)，最常去的一個(gè)地方或做的一件事（例如：公園/打游戲/聽歌/騎車等等）
18. “希望種子”：如果你做一個(gè)“小小改變”就能讓你的校園生活更好一點(diǎn)，你希望它是什么?
19. “未來的我”：想象1年后的自己比現(xiàn)在進(jìn)步了一點(diǎn)，可能是在哪個(gè)方面?
20. 寫給自己的鼓勵(lì)：如果給自己寫一句鼓勵(lì)的話，會(huì)是什么?
問卷結(jié)束，感謝你的真誠(chéng)分享！
你的每一條回答都在幫助我們理解更完整的你，包括你的韌性與潛力。如需進(jìn)一步交流，歡迎隨時(shí)聯(lián)系心理老師。
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