問卷—患者

一、一般資料調查表
1. 住院登記號：
2. 性別：
3. 年齡：
4. 身高(cm)：
5. 體重(Kg)：
6. 婚姻狀態(tài)：
7. 學歷：
8. 有無醫(yī)保：
9. 居住地：
10.個人平均月收入：
11.目前居住情況：
12.目前的職業(yè)狀態(tài)：
13.是否有糖尿?。?/legend>
14.合并癥數量（His系統(tǒng)提?。?/legend>
15.CKD分期（His系統(tǒng)提?。?/legend>
二、埃德蒙頓癥狀評估量表(腎臟修訂版）
評估過去一周內癥狀發(fā)生的情況，請在能表達自己癥狀的數字上打勾（矩陣量表，每行選擇1個數字）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
疼痛（不疼痛—極度疼痛）
疲倦（不疲倦—極度疲倦）
嗜睡（不嗜睡—極度嗜睡）
惡心（不惡心—極度惡心）
食欲（食欲極好—食欲極差）
呼吸急促（無呼吸急促—極度呼吸急促）
抑郁（不抑郁—極度抑郁）
焦慮（不焦慮—極度焦慮）
生活質量（生活質量極好—生活質量極差）
瘙癢（不瘙癢—極度瘙癢）
睡眠問題（無睡眠問題—嚴重睡眠問題）
不寧腿（無不寧腿—嚴重不寧腿）
三、生命質量量表（SF-12)
下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法、您的感覺以及日?；顒幽芰ΑＨ舨淮_定如何回答，盡量選擇最貼合的答案。
1.?總體來講，您的健康狀況是：
2. 以下問題和日?；顒佑嘘P。請想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？
（1）適度的活動（如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等）：
（2）上幾層樓梯：
3. 在過去1個月里，您的工作和日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現以下這些問題？
（1）本來想要做的事情只能完成一部分：
（2）想要干的工作或活動種類受到限制：
4. 在過去1個月里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒的原因（如壓抑或憂慮）而出現以下這些問題？
（1）本來想要做的事情只能完成一部分：
（2）干事情不如平時仔細：
5.?在過去1個月里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務嗎？
6. 以下問題是關于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？
（1）您的心理很平靜：
（2）您做事精力充沛：
（3）您的情緒低落
7.?不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）：
四、經濟毒性綜合評分量(COST）
請根據自身情況，對以下問題進行選擇（單選題，每題選擇1個選項）
1.?我感到經濟壓力：
2.?我對目前的經濟狀況感到滿意：
3.?由于我的疾病或治療，我擔心將來會有經濟問題：
4.?不能像以前那樣工作和作出貢獻，讓我感覺到沮喪：
5.?由于疾病或治療，降低了我對目前經濟狀況的滿意度：
6.?我感覺自己可以控制自己的財務狀況：
7.?我有能力支付我的每月的費用：
8.?我有足夠的存款、退休金或資產來支付我的醫(yī)療費用：
9.?我很擔心我是否能維持目前的工作和收入，包括在家工作：
10.?我覺得我對花在護理／疾病上的錢別無選擇：
11.?我自費的醫(yī)療費用超出了我的預期：
12.?您的醫(yī)療費用是否對家庭造成了經濟困難：
五、心理困擾量表
 照顧患者期間，您是否存在以下感受和體會，請在最符合您情況的數字上畫"√"（每行選擇1個數字，數字對應頻率：1-幾乎沒有，2-偶爾，3-有些時候，4-大部分時間，5-所有時間）
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
1.您是否經常無緣無故地感到勞累
2.您是否經常感到緊張
3.您是否經常感到緊張地沒有什么事情可以使您平靜下來
4.您是否經常感到無助
5.您是否經常感到休息不好且很不安
6.您是否經常感到坐立不安
7.您是否經常感到沮喪
8.您是否經常感到任何事情都很困難
9.您是否經常感到任何事情都不能激起您的興趣
10.您是否經常感到沒有什么價值
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