生存質(zhì)量測定量表簡表 (QOL-BREF)

填表說明:

這份問卷是要了解您對自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日?;顒拥母杏X如何,請您一定回答所有問題。如果某個問題您不能肯定如何回答, 就選擇最接近您自己真實(shí)感覺的那個答案.

所有問題都請您按照自己的標(biāo)準(zhǔn)、愿望,或者自己的感覺來回答。注意所有問題都只是您最近兩星期內(nèi)的情況。

例如: 您能從他人那里得到您所需要的支持嗎?

根本不能   很少能    能(一般)    多數(shù)能     完全能
     1            2             3             4             5

請您根據(jù)兩周來您從他人處獲得所需要的支持的程度在最適合的數(shù)字處打一個√,如果您多數(shù)時候能得到所需要的支持,就在數(shù)字“4”處打一個√,如果根本得不到所需要的幫助,就在數(shù)字“1”處打一個√.

請閱讀每一個問題,根據(jù)您的感覺,選擇最適合您情況的答案。

您的性別:
年齡
您的出生日期:
您的最高學(xué)歷
您的婚姻狀況
現(xiàn)在您正生病嗎
目前您有什么健康問題
您的職業(yè)
1.(G1) 您怎樣評價您的生存質(zhì)量?
2.(G4) 您對自己的健康狀況滿意嗎?
3.您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎?
4.您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎?
5.您覺得生活有樂趣嗎?
6.您覺得自己的生活有意義嗎?
7.您能集中注意力嗎? 
8.日常生活中您感覺安全嗎?
9.您的生活環(huán)境對健康好嗎?
10.您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎? 
11.您認(rèn)為自己的外形過得去嗎?
12.您的錢夠用嗎?
13.在日常生活中您需要的信息都齊備嗎? 
14.您有機(jī)會進(jìn)行休閑活動嗎?
15.您行動的能力如何?
16.您對自己的睡眠情況滿意嗎? 
17.您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎?
18.您對自己的工作能力滿意嗎?
19.您對自己滿意嗎?
20.您對自己的人際關(guān)系滿意嗎?
21.您對自己的性生活滿意嗎? 
22.您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎? 
23.您對自己居住地的條件滿意嗎?
24.您對得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎?
25.您對自己的交通情況滿意嗎? 
26.您有消極感受嗎? (如情緒低落、絕望、焦慮、憂郁) 
27.家庭摩擦影響您的生活嗎?
28.您的食欲怎么樣? 

如果讓您綜合以上各方面(生理健康、心理健康、社會關(guān)系和周圍環(huán)境等方面)

給自己的生存質(zhì)量打一個總分, 您打多少分? (滿分為100分)
您是在別人的幫助下填完這份調(diào)查表的嗎?
您花了多長時間來填完這份調(diào)查表? 

您對本問卷有何建議:

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