青少年心理健康測(cè)評(píng)問卷(一)

知情同意書
尊敬的參與者：
我們是感謝綿陽市第三人民醫(yī)院的研究人員，感謝您考慮參與我們的青少年心理健康相關(guān)測(cè)評(píng)！本次測(cè)評(píng)內(nèi)容主要為了解青少年學(xué)習(xí)壓力及心理健康狀況，為后續(xù)的制定更為有效的應(yīng)對(duì)方法提供參考。完成調(diào)查需要占用您約 10 分鐘左右的時(shí)間，請(qǐng)根據(jù)指導(dǎo)獨(dú)立、如實(shí)填寫所有問題，感謝您的支持。本次調(diào)查為匿名填寫，問卷結(jié)果僅用于科學(xué)分析。
您的權(quán)益：
1.本次心理健康測(cè)評(píng)嚴(yán)格遵守隱私保護(hù)原則，所有信息僅用于科學(xué)分析，除法律規(guī)定外，不會(huì)泄露個(gè)人信息。
2.在測(cè)評(píng)過程可隨時(shí)退出，無需解釋且不會(huì)產(chǎn)生任何不利影響。
3.可以提供本人身份證明及問卷中預(yù)留的編號(hào)信息，聯(lián)系研究者了解本人的測(cè)評(píng)結(jié)果（注：因需要對(duì)問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行核算，不能在調(diào)查結(jié)束后立即提供）。
4.在完成兩次測(cè)評(píng)后獲得參與調(diào)查紀(jì)念品一份（學(xué)習(xí)用具一套）
同意聲明：我已閱讀并理解上述內(nèi)容,同意參與此評(píng)估以及測(cè)評(píng)結(jié)果數(shù)據(jù)用于科學(xué)分析。
聯(lián)系方式：李老師                  電話：17602882424
綿陽市第三人民醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì) 聯(lián)系電話：0816-2276794，0816-2202708
1. 我已閱讀并理解上述信息。
2.

編號(hào)（本人姓名首字母大寫+本人或任一家屬手機(jī)號(hào)碼后四位。例如：王小明 ：WXM1234）

3. 您的性別
4. 您的年齡（歲）
5. 您目前的家庭類型
6. 您目前的就讀年級(jí)
7. 您是否有心理方面疾?。ㄖ妇歪t(yī)后明確診斷，住院治療或醫(yī)生建議長(zhǎng)期治療復(fù)診的疾?。┰\斷：
8. 如有，可填寫（選填項(xiàng)）疾病診斷:
問卷 1：過去12個(gè)月內(nèi)，你和你的家庭是否發(fā)生過下列事件？請(qǐng)仔細(xì)閱讀下列每一個(gè)項(xiàng)目，如果發(fā)生過，請(qǐng)實(shí)際感受選擇事件給你造成的苦惱程度。請(qǐng)仔細(xì)閱讀每個(gè)項(xiàng)目，根據(jù)實(shí)際情況勾選對(duì)應(yīng)選項(xiàng)：A表示“沒有，未發(fā)生”，B表示“發(fā)生過但無影響”,C-F表示“輕度—極重度影響”。填寫時(shí)請(qǐng)注意：（1）僅評(píng)估最近12個(gè)月內(nèi)發(fā)生的事件；（2）請(qǐng)依據(jù)真實(shí)感受而非他人期待作答；（3）答案無對(duì)錯(cuò)之分。
9. 被人誤會(huì)或錯(cuò)怪
10. 受人歧視冷遇
11. 考試失敗或不理想
12. 與同學(xué)或好友發(fā)生糾紛
13. 生活習(xí)慣明顯變化
14. 不喜歡上學(xué)
15. 戀愛不順利或失戀
16. 長(zhǎng)期遠(yuǎn)離家人不能團(tuán)聚
17. 學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重
18. 與老師關(guān)系緊張
19. 本人患急重病
20. 親人患急重病
21. 親人去世
22. 被盜或丟失東西
23. 當(dāng)眾丟面子
24. 家庭經(jīng)濟(jì)困難
25. 家庭內(nèi)部有矛盾
26. 預(yù)期的評(píng)選(如三好學(xué)生)落空
27. 受到批評(píng)或處分
28. 轉(zhuǎn)學(xué)或休學(xué)
29. 被罰款
30. 升學(xué)壓力
31. 與人打架
32. 遭父母打罵
33. 家庭給你施加學(xué)習(xí)壓力
34. 意外驚嚇，事故
35. 其他
問卷 2 ：下面列舉了您有關(guān)學(xué)習(xí)方面的情況，請(qǐng)您依據(jù)你的真實(shí)感受進(jìn)行填寫。答案沒有對(duì)錯(cuò)之分。
36. 我能精力充沛地投入學(xué)習(xí)。
37. 最近感到心里很空，不知道該干什么。
38. 我學(xué)習(xí)太差了，真想放棄。
39. 我能夠經(jīng)常達(dá)到自己的目標(biāo)。
40. 一天的學(xué)習(xí)結(jié)束，我感到疲憊至極。
41. 我覺得自己反正不懂，學(xué)不學(xué)都無所謂。
42. 當(dāng)學(xué)習(xí)時(shí)，我忘掉了周圍的一切。
43. 最近一段時(shí)間，我常常感到精疲力盡。
44. 學(xué)習(xí)方面，我體會(huì)不到成就感。
45. 我覺得學(xué)習(xí)對(duì)我沒有意義。
46. 我能夠很好地應(yīng)付考試。
47. 在學(xué)校，我經(jīng)常感到精疲力盡。
48. 我抱著玩世不恭的態(tài)度學(xué)習(xí)。
49. 我能有效地解決自己學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的問題。
50. 我總是能夠輕松應(yīng)付學(xué)習(xí)方面的問題。
51. 我很容易掌握學(xué)習(xí)知識(shí)。
問卷 3：請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一周自己的實(shí)際情況及感受選擇適當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)。
52. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉
53. 我覺得一天中早晨最好
54. 我一陣陣哭出來或覺得想哭
55. 我夜間睡眠不好
56. 我吃飯像平時(shí)一樣多
57. 我與異性密切接觸時(shí)和以往一樣感到愉快
58. 我發(fā)覺我的體重在下降
59. 我有便秘的苦惱
60. 我的心跳比平時(shí)快
61. 我無緣無故地感到疲乏
62. 我的頭腦和平時(shí)一樣清楚
63. 我覺得經(jīng)常做的事并沒有困難
64. 我覺得不安而平靜不下來
65. 我對(duì)將來抱有希望
66. 我比平時(shí)容易生氣激動(dòng)
67. 我覺得做出決定是容易的
68. 我覺得自己是個(gè)有用的人，有人需要我
69. 我的生活過得很有意思
70. 平常感興趣的事我仍然照樣感興趣
71.

我覺得比平時(shí)容易緊張或著急

72.

我無緣無故在感到害怕

73.

我容易心里煩亂或感到驚恐

74.
我覺得我可能會(huì)情緒失控
75.

我覺得一切都很好，也不會(huì)發(fā)生什么不幸

76.

我手腳發(fā)抖打顫

77.

我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱

78.

我覺得容易衰弱和疲乏

79.

我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著

80.

我覺得心跳得很快

81.

我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱

82.

我有暈倒發(fā)作或覺得要暈倒似的

83.

我吸氣呼氣都感到很容易

84.

我的手腳麻木和刺痛

85.

我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?/p>

86.

我常常要小便

87.

我的手腳常常是干燥溫暖的

88.

我臉紅發(fā)熱

89.

我容易入睡，并且一夜睡得很好

90.

我做惡夢(mèng)

91. 如您出現(xiàn)上述問題，其表現(xiàn)是否有以下特點(diǎn)：（可多選）
92. 當(dāng)您面對(duì)壓力或者心情不好時(shí)，最常選擇以下哪些應(yīng)對(duì)方式：（可多選）
問卷 4：下面的問題用于反應(yīng)您在社會(huì)中所獲得的支持，請(qǐng)按各個(gè)問題的具體要求，根據(jù)您的實(shí)際情況寫，答案無對(duì)錯(cuò)之分。
93. 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項(xiàng)）
94. 近一年來您:（只選一項(xiàng)）
95. 您與鄰居:（只選一項(xiàng)）
96. 您與同學(xué):（只選一項(xiàng)）
97.

從家庭成員得到的支持和照顧

  • A無
  • B極少
  • C一般
  • D全力支持
①父母
②兄弟姐妹
③其他成員（如嫂子）
98.

過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問題的幫助的來源有：（可多選）

99.

過去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有:（可多選）

100. 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式:（只選一項(xiàng)）
101. 您遇到煩惱時(shí)的求助方式:（只選一項(xiàng)）
102. 對(duì)于團(tuán)體組織活動(dòng)，您:（只選一項(xiàng)）
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