新生基礎(chǔ)信息收集調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的大幼準(zhǔn)家長(zhǎng)：

歡迎您的孩子報(bào)讀大南街幼兒園，為加深了解對(duì)孩子的了解，方便以后更好照顧孩子。我們將對(duì)寶貝的基本情況進(jìn)行了解，請(qǐng)您根據(jù)寶貝實(shí)際情況如實(shí)填寫(xiě)。所有信息僅用于教育教學(xué)及保育服務(wù)，我們將嚴(yán)格保密。您現(xiàn)在的用心將會(huì)帶來(lái)將來(lái)寶貝入園后的省心！

一、幼兒基本信息
1.幼兒姓名:
2.出生日期：
3.性別
二、健康狀況
1.孩子目前的身體狀況（若有特殊病史，比如:先天性心臟病、癲癇之類(lèi)需要老師特別關(guān)注的健康情況請(qǐng)一定告知）:
2.是否有過(guò)敏史（如有，請(qǐng)注明過(guò)敏物）:
3.是否有進(jìn)行預(yù)防接種?
4.曾患病癥（可多選）
5.?；疾“Y（可多選）

三、生活習(xí)慣

1.孩子是否能夠獨(dú)立吃飯?
2.是否會(huì)用筷子吃飯
3.吃一頓飯大約需要多少時(shí)間?
4.孩子是否有午睡習(xí)慣?
5.一般午睡時(shí)長(zhǎng)約為:

6.睡前有沒(méi)有特別的習(xí)慣，例如：

7.如廁方面的能力（能自主如廁/能自主表達(dá)如廁需求/需要成人提醒）

8.是否尿床?
9.洗手、擦手等衛(wèi)生習(xí)慣表現(xiàn)
四、語(yǔ)言與表達(dá)
1.孩子平時(shí)使用的主要語(yǔ)言:
2.孩子表達(dá)需求常用的方式
五、情緒與社交
1.孩子在陌生環(huán)境或與不熟悉的人接觸時(shí)通常表現(xiàn)如何?
2.孩子情緒不佳時(shí)，通常怎樣能夠緩解（如擁抱、語(yǔ)言安撫、獨(dú)處等）?
六、興趣與喜好
1.孩子平時(shí)喜歡哪些活動(dòng):（如涂涂畫(huà)畫(huà)、聽(tīng)故事、搭積木、唱歌跳舞、其他):
2.孩子是否喜歡玩電子產(chǎn)品?
3.孩子喜歡的玩具或物品類(lèi)型:
七、家庭教養(yǎng)情況
1.孩子主要由誰(shuí)照顧
2.孩子入園后主要由誰(shuí)接送
3.每日父母陪伴孩子的時(shí)間大約為
4.家里有幾個(gè)小孩?
5.家里排行第幾?
6.孩子是否曾入讀過(guò)托班或早教機(jī)構(gòu)?如有，請(qǐng)簡(jiǎn)要說(shuō)明孩子當(dāng)時(shí)的適應(yīng)情況:
7.家長(zhǎng)對(duì)孩子的培養(yǎng)主要側(cè)重于哪些方面?（可多選）
八、家長(zhǎng)寄語(yǔ)（可選):
您希望老師特別關(guān)注孩子的方面: 
結(jié)合孩子實(shí)際情況，您是否還有特別的想法或請(qǐng)求:
填表人：
與幼兒關(guān)系：
日期：
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