博山一中2023級學(xué)生健康狀況調(diào)查問卷
為了學(xué)校和班主任老師及時掌握學(xué)生的身體狀況,使學(xué)生更加安全完成在校期間的學(xué)習(xí)、生活,請家長朋友如實填寫學(xué)生健康狀況調(diào)查問卷,學(xué)校會做好保密工作,并有針對性的安排特異體質(zhì)學(xué)生的學(xué)習(xí)和體育鍛煉。
1. 學(xué)生姓名:
2. 學(xué)生性別:
男
女
3. 班級:
4. 家庭住址:
5. 是否有先天性心臟病
是
否
6. 是否有癲癇
是
否
7. 是否有肺結(jié)核
是
否
8. 是否有高血壓
是
否
9. 是否有胃潰瘍
是
否
10. 是否有哮喘
是
否
11. 是否有肺炎
是
否
12. 是否有腎炎
是
否
13. 是否為過敏體質(zhì)
是
否
14. 是否有精神心理方面疾病
是
否
15. 是否易流鼻血
是
否
16. 是否有其他疾病或手術(shù)史(如有,請詳細(xì)填寫)
17. 是否能參加體育活動
是
否
18. 聯(lián)系人姓名:
19. 聯(lián)系人電話:(可以有多個電話)
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