成都石室中學高2028屆學生身心健康情況調(diào)查表

尊敬的家長：

您好！

長期以來，石室中學始終將每一位學生的健康成長和全面發(fā)展置于工作的重要位置。學生的安全與健康，是家校雙方共同的心愿和責任。為更好地了解孩子的身心狀況，提供及時、有針對性的關懷與支持，共同營造一個安全、溫暖、積極的成長環(huán)境，我們需要與您攜手，建立坦誠、互信的家校溝通機制。

請您仔細閱讀以下內(nèi)容，并根據(jù)孩子的實際情況，如實、準確地填寫本調(diào)查表。您所提供的所有信息，我們都將嚴格保密，僅用于學校的教育管理及相關教師（如班主任、心理老師、校醫(yī)等）的必要知情，以便為孩子提供更好的幫助。

第一部分：學生基本信息
1. 學生姓名：
2. 學生性別：
3. 學生所屬校區(qū)
4. 學生班級
請選擇
5. 監(jiān)護人1:
姓名
與學生關系
電話
6. 監(jiān)護人2:
姓名
與學生關系
電話
第二部分：學生身心健康狀況
請您根據(jù)孩子的實際情況，選擇相應的選項，并在方框里進行必要說明。
7. 身體健康狀況
8. 近期（近半年內(nèi)）是否曾因身體原因住院或進行手術？
9. 心理健康狀況
10. 是否曾尋求過專業(yè)心理幫助或醫(yī)學診斷（如：心理咨詢、心理治療、精神科就診等）？
11. 其它身心健康特殊情況補充說明：
第三部分：家長承諾與授權(quán)
1. 我承諾以上所填寫內(nèi)容完全屬實，絕無隱瞞。
2. 我理解并同意，學校知悉上述情況是為了更好地關愛和幫助我的孩子，學校相關人員將在保密范圍內(nèi)使用這些信息。
3. 如孩子在校期間出現(xiàn)身心不適，我授權(quán)學校在緊急情況下采取必要的初步處理措施（如送醫(yī)、聯(lián)系家長等），并同意學校根據(jù)實際情況啟動相應的應急預案。
4. 我愿意積極與學校（特別是班主任和心理老師）保持溝通，共同促進孩子的健康成長。
12. 監(jiān)護人簽字（其一即可）
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