BRCL調(diào)整

1. 姓名
2. 年齡（歲）
3. 您的身高:________ cm
4. 您的體重：________  kg
5. 您是否有合并疾?。ǘ噙x）：
6. 您的文化程度：

7.

  1. 您的婚姻狀況：

8. 您的工作狀況:
9. 醫(yī)療付費方式:
10. 您的主要照護者:
11. 運動形式（單選）:
12. 每日運動時間多少小時（h）
13. 乳腺癌確診日期
14. 手術日期
15. 手術部位
16. 主利手（日常慣用手）：
17. 乳腺手術方式
18. 腋窩淋巴結手術方式:
19. 腋窩淋巴結處理個數(shù)________個
20. 腋窩陽性淋巴結數(shù):________ 個
21. 乳腺癌組織學類型
22.  腫瘤分期T
23. 腫瘤分期N
24. 腫瘤分期M
25. ER
26. PR
27. HER2
28. KI67 :________
29. 術后輔助化療
30. 術前新輔助化療
31. 化療日期：  年  月  日
32. 化療方案
33. 術后放療
34. 術后放療部位（多選）:
35. 放療時間
36. 放療劑量（次數(shù)）
37. 內(nèi)分泌治療
38. 正在使用的內(nèi)分泌藥
39. 發(fā)生水腫時間
40. 水腫持續(xù)時間（幾個月）
41. 水腫發(fā)生節(jié)氣:
42.  水腫部位（多選）:      
43. 水腫明顯部位對應經(jīng)絡:   
44. 患側較健側最大周徑差
45. 國際淋巴學會ISL分期
46. 日常危險行為
47. 皮膚損傷
48. 睡姿習慣
49. 喝茶類型
50. 丹毒（急性淋巴管炎）發(fā)生史: 
51. 丹毒（急性淋巴管炎）發(fā)生次數(shù)/年
52. 壓力袖套穿戴時間（小時/d）
53.

中醫(yī)體質(zhì)辨識（請根據(jù)近一年的體驗和感覺，回答以下問題）

  • 沒有
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
(1)您精力充沛嗎？
(2)您容易疲乏嗎？
(3)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？
(4)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷、夏天的冷空調(diào)、電扇等)嗎？
(5)您能適應外界自然和社會環(huán)境的變化嗎？
(6)您容易失眠嗎？
(7)您容易忘事（健忘）嗎？
(8)您容易氣短(呼吸短促，接不上氣)嗎？
(9)您容易心慌嗎？
(10)您容易頭暈或站起時暈眩嗎？
(11)您比別人容易患感冒嗎?（指每年感冒的次數(shù)）
(12)您喜歡安靜、懶得說話嗎?
(13)您說話聲音低弱無力嗎?
(14)您活動量稍大就容易出虛汗嗎?
(15)您手腳發(fā)涼嗎？（不包含周圍溫度低或穿的少導致的手腳發(fā)冷）
(16)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處或多處怕冷）
(17)您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？
(18)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝)涼的東西嗎？
(19)您受涼或吃(喝)涼的東西后，容易腹瀉(拉肚子)嗎?
(20)您感到手腳心發(fā)熱嗎?
(21)您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？
(22)您皮膚或口唇干嗎?
(23)您口唇的顏色比一般人紅嗎?
(24)您容易便秘或大便干燥嗎?
(25)您面部兩顴潮紅或偏紅嗎 ?
(26)您感到眼睛干澀嗎？
(27)您感到口干咽燥、總想喝水嗎？
(28)您感到胸悶或腹部脹滿嗎？
(29)您感到身體沉重不輕松或不爽快嗎?
(30)您腹部肥滿松軟嗎?（指腹部脂肪肥厚）
(31)您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?
(32)您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎?
(33)您嘴里有黏黏的感覺嗎?
(34)您平時痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎?
(35)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?
(36)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？
(37)您容易生痤瘡、粉刺或者瘡癤嗎？
(38)您感到口苦或嘴里有異味嗎？
(39)您大便粘滯不爽，有解不盡的感覺嗎？（大便容易粘在馬桶或便坑壁上）
(40)您小便時尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？
(41)您的陰囊部位潮濕嗎？（男性）/您的白帶顏色發(fā)黃嗎？（女性）
(42)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑(皮下出血)嗎?
(43)您兩顴部有細微紅絲嗎?
(44)您身體上有哪里疼痛嗎？
(45)您面色晦黯、或容易出現(xiàn)褐斑嗎?
(46)您容易有黑眼圈嗎?
(47)您口唇顏色偏黯嗎?
(48)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?
(49)您多愁善感、感情脆弱嗎？
(50)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?
(51)您肋部或乳房脹痛嗎?
(52)您沒有感冒時也會打噴嚏嗎？
(53)您無緣無故嘆氣嗎?
(54)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?
(55)您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？
(56)您有因季節(jié)變化、溫度變化或異味等原因而咳喘的現(xiàn)象嗎？
(57)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時)嗎?
(58)您的皮膚容易起蕁麻疹(風團、風疹塊、風疙瘩)嗎?
(59)您的皮膚因過敏出現(xiàn)過紫癜(紫紅色瘀點、瘀斑)嗎?
(60)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎?（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應）
54.

BCLE-SEI（從“無”到“非常嚴重”，請選擇與您實際情況相符的數(shù)字）

  • 無
  • 輕微
  • 有些嚴重
  • 相當嚴重
  • 非常嚴重
1.肩部活動受限
2.肘部活動受限
3.腕部活動受限
4.手指活動受限
5.手臂活動受限
6.上肢腫脹
7.乳房腫脹
8.胸壁腫脹
9.沉重
10.僵硬
11.緊繃感
12.皮膚增厚
13.不靈活
14.麻木
15.觸痛
16.疼痛/隱痛/酸痛
17.發(fā)紅
18.皮溫升高
19.起水泡
20.燒灼痛
21.刺痛
22.針扎樣感覺
23.患肢無力
24.患肢疲乏
55.

癥狀對生活的影響（上述癥狀對您日?；顒釉斐啥啻蟮牟涣加绊?b>，請選擇與您實際情況相符的數(shù)字）

  • 無
  • 輕微
  • 有些嚴重
  • 相當嚴重
  • 非常嚴重
1.做飯做菜
2.用刀切割食物
3.寫字或打字或使用電腦
4.打掃衛(wèi)生，清理房間
5.使用吸塵器
6.洗衣服
7.獨立洗澡
8.照顧孩子（如抱孩子、換尿布、喂孩子）
9.搬運或提重物
10.做園藝或整理花園
11.穿衣，梳妝打扮
12.駕駛汽車
13.鋪床
14.其他（請說明）____________
56. 上述癥狀對您與家人、朋 友、鄰居或社會團體的正常社交活動有多大的不良影響?
57. 上述癥狀對您日常休沒有影響閑活動有多大不良影響?
58. 癥狀對情緒的影響（上述癥狀對您的情緒造成多大的不良影響，請選擇與您實際情況相符的數(shù)字）
  • 沒有影響
  • 很少的時候有
  • 經(jīng)常有
  • 大部分時間有
  • 每時每刻有
（1）挫折感，沮喪
（2）難過，悲傷
（3）內(nèi)疚感，自責
（4）擔心
（5）煩躁，暴躁，易怒
（6）恐懼，害怕
（7）生氣，惱怒
（8）孤獨
（9）無助或無奈感
（10）絕望或無望感
（11）焦慮
（12）憂郁或抑郁
59. 上述癥狀如何改變您對自己的看法?(例如，人門可能會認為自己已成為“疼痛不離身的人”、“水腫不離身的人”、“喪失獨立，需要別人幫的人”、“沒有吸引力或缺乏性感的人”、“有殘疾的人”)
60. 您在夜間因上述癥狀而醒來的情況有幾次?
61. 上述癥狀對您與配偶或伴侶的性生活有多大不良影響?
62. 上述癥狀對您與配偶或伴侶的親密關系或感情有多大不良影響?
63. 上述癥狀對您的工作（職業(yè)）有多大不良影響?
64.

淋巴水腫風險感知，從“非常不重要”到“非 常重要”依次賦于1~5分。

  • 非常不重要
  • 不重要
  • 一般
  • 重要
  • 非常重要
1.我擔心術后輔助化療會發(fā)生淋巴水腫
2.我擔心術后一些并發(fā)癥會促使發(fā)生淋巴水腫發(fā)生
3.我擔心淋巴水腫不可避免
4.我對淋巴水腫的無法治愈感到恐懼
5.擔心術后輔助放療會發(fā)生淋巴水腫
6.我對淋巴水腫的治療成本（時間、金錢）感到恐懼
7.我對淋巴水腫導致殘疾感到恐懼
8.我擔心康復功能鍛煉會發(fā)生淋巴水腫
9.我擔心我的手術治療方式會發(fā)生淋巴水腫
10.我確信自己不會過度疲勞、生活方式不當
11.我確信自己不會長時間做重復性的離心運動（如拖地、甩手等）
12.我確信自己不會使患肢受壓受損（如測血壓、破皮、劃傷等）
13.我確信自己不負重 2.5 kg 以上的重量
14.我確信自己不會在患肢進行輸液或抽血
15.我確信自己不會發(fā)生淋巴水腫
16.我確信自己不會穿戴束縛患肢的緊身服飾或首飾
17.淋巴水腫會導致我和關系親密的人變得疏遠
18.淋巴水腫會導致我的手臂疼痛或腫脹
19.淋巴水腫會導致我長期焦慮
20.淋巴水腫會導致我的生活自理變得困難
21.淋巴水腫會導致我的手臂殘疾
22.淋巴水腫會導致我難以融入社會生活
65.

淋巴水腫自我管理

  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
我了解淋巴水腫相關知識，如病因、癥狀、危險因素、預防措施等
我會避免在患肢測血壓、抽血和靜脈點滴等治療性操作
我會避免燙傷、刮擦、割傷、擦傷、蚊蟲叮咬等皮膚傷害
 當患肢發(fā)生皮膚損傷時，我會立即采取措施處理，若出現(xiàn)紅腫熱痛等感染癥狀我會立即就醫(yī)
我會保持皮膚清潔與滋潤，使用中性或弱酸性清潔劑及潤膚品
我會避免劇烈重復的離心性動作，如擦洗、推拉、甩手
我會避免患肢長時間同一姿勢或下垂，并且每天抬高或墊高患肢
我會避免在患肢負重＞2.5kg，如抱孩子
我堅持每天監(jiān)測患肢臂圍的變化
我堅持每天觀察患肢皮膚有無異常變化
我能識別淋巴水腫癥狀，當患肢出現(xiàn)沉重、緊繃、麻木、抬高困難等癥狀時，我會積極和治療師聯(lián)系
我知曉自我引流的方法，并且每天進行3次的自我手法引流，每次＞15min
我會遵醫(yī)囑定期佩戴壓力袖套
我會遵醫(yī)囑定期自我繃帶包扎
我能維持理想體重（BMI＜30kg/m2），BMI=體重（kg）/身高2(m)
飲食上我會注意食用低鹽、低脂、低熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物
無不適時，我能堅持每周進行2-3次的抗阻力運動，如啞鈴、拉彈力帶、臥推等
無不適時，我能堅持每周至少150min中強度的有氧運動，如跳舞、爬樓梯、快走、爬山、游泳、騎車等
我會每天規(guī)律進行深呼吸鍛煉
我會遵醫(yī)囑堅持進行功能鍛煉
關于運動我會循序漸進量力而行，運動期間若腫脹加重、手臂發(fā)紅疼痛等，我會立即停止運動
我平時會穿戴寬松的首飾及衣服、健側臥位等，盡力保持患側手臂循環(huán)通暢
我在乘坐飛機、處于高原地區(qū)或活動時會佩戴壓力袖套
我會盡量處于溫度恒定的環(huán)境，避免過冷過熱的刺激，如桑拿、暴曬、冰敷等
我愿意和治療師、病友分享自我管理經(jīng)驗
情緒低落時，我會想辦法幫助自己控制或緩解情緒，如聽音樂、運動
遇到煩惱的事情，我會主動與親近的人或醫(yī)護人員進行情感交流
對疾病有疑問時，我會主動詢問專業(yè)人員尋求支持與幫助
我會通過查閱書籍、上網(wǎng)、咨詢等途徑了解疾病相關知識
我能樂觀面對淋巴水腫帶來的改變及不舒適
我依然積極參加各種集體活動，如聚餐、廣場舞、聯(lián)誼會等
我依然愿意回歸工作并且能夠完成工作任務
66.

COST-PROM量表，0~4分對應“一點也不”到“非常多”。

  • 一點也不
  • 有一點
  • 有些
  • 相當
  • 非常
我非常自信自己擁有足夠的儲蓄、退休金或資產(chǎn)等來支付我的治療費用。
自付醫(yī)療費用遠超出了我的預期。
我非常擔心因為我的疾病或治療，我將來會遇到一系列經(jīng)濟問題。
用在護理上的花費我根本沒有選擇的余地。
我無法像往常一樣工作，個人做出的貢獻也大不如從前，為此我感到沮喪。
我對目前的經(jīng)濟狀況感到滿意。
我能夠支付我的每月花費。
我有經(jīng)濟上的壓力。
為能繼續(xù)維持我的工作、收入感到擔憂，包括在家工作。
因為疾病或其治療減少了對自己的財務狀況的滿意度。
我能控制我的財務狀況。
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