九溪高中2025級(jí)高一13班新生調(diào)查問(wèn)卷

家長(zhǎng)您好，我是高一x班班主任：xxx，本問(wèn)卷僅為了更好地了解班級(jí)孩子的情況，方便今后班集體的建立，您填寫(xiě)的內(nèi)容僅班主任能看到，且會(huì)保密，請(qǐng)放心填寫(xiě)！

1. 孩子的姓名

2. 孩子的性別

男女

3. 孩子的民族

4. 孩子是否為團(tuán)員

是否

5. 孩子中考成績(jī)

6. 家庭地址

7. 孩子緊急聯(lián)系人（至少填寫(xiě)兩個(gè)）

8. 孩子初中曾擔(dān)任何種職務(wù)?（例如:班長(zhǎng)，團(tuán)支書(shū)，體育委員，勞動(dòng)委員，數(shù)學(xué)課代表等）

9. 孩子的興趣愛(ài)好

10. ?孩子健康狀況調(diào)查:孩子是否曾確診以下疾病?（多選）

無(wú)高血壓糖尿病冠心病慢性腎病心理問(wèn)題其他（請(qǐng)注明）

11. 孩子是否接受過(guò)重大手術(shù)或住院治療?

是（請(qǐng)注明時(shí)間及原因）否

12. 孩子是否有藥物/食物過(guò)敏史?

是（請(qǐng)列明過(guò)敏原）否

13. 孩子目前或近期是否長(zhǎng)期服用以下藥物?（多選）

無(wú)降壓藥降糖藥抗凝藥其他（請(qǐng)注明）

14. 您是否愿意擔(dān)任班級(jí)家委?

是否

15. 若是，您愿意擔(dān)任哪一項(xiàng)職務(wù)? （并填寫(xiě)過(guò)去是否有擔(dān)任家委的經(jīng)歷）

大家委（負(fù)責(zé)與年段溝通）財(cái)務(wù)（管理班費(fèi)）干事（采購(gòu)、運(yùn)輸）

孩子是否有特殊情況需要班主任知曉？

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