性伴檢測項目1

您的卡號
調查時間
1.社會經(jīng)濟地位，10分代表那些最富裕的人、他們擁有最多的錢、最高的教育程度和最體面的工作;1分代表那些最貧窮的人、他們擁有最少的錢、最低的教育程度和最不體面的工作。
（1）請你根據(jù)你所在省份的社會經(jīng)濟發(fā)展情況，判斷此時你家庭地位在下面尺度上處于何種位置?在相應位置上打“√”。
（2）請你與周圍的人比較，評價自己地位在下面尺度上處于何種位置?在相應位置上打“√”。
二、您覺得接受治療給您帶來的經(jīng)濟負擔有多重:很輕
三、生活行為（1個月超過一半時間，就選擇經(jīng)常，幾乎每天就選一直）
1. 您在過去的1個月內抽煙的頻率是?
2. 您在過去的1個月內飲酒的頻率是?
3. 您在過去1個月內發(fā)生性行為的頻率?
4. 您在過去1個月內性生活中使用安全套頻率是?
5. 您在過去1個月內體育鍛煉的頻率?
四.心理狀況
1. 感到無法控制的憂慮
2. 感到緊張或焦慮
3. 做事時提不起勁或沒有興趣
4. 感到心情低落、沮喪或絕望
五、請你與性伴比較，評價自己地位在下面尺度上處于何種位置?在相應位置上打“√”。
以下的陳述是指在您被診斷為 HIV 感染之后的一些自我感受。請選中符合您看法：
1.感染 HIV 就像被貼上了恥辱的標簽
2.感染 HIV 后，我覺得自己有污點 
3.感染 HIV 讓我覺得羞恥
4.感染 HIV 妨礙了我與其他人交往
5.我感覺我需要隱瞞自己的病情
6.我設法隱瞞自己感染 HIV 的事實
7.我感覺自己是一個令人滿意的人
8.我感覺感染 HIV 是我結交新朋友的障礙
9.當與其他人談論自己的 HIV感染狀況時，我在說謊
10.感染 HIV 妨礙了我與他人親密接觸
請您根據(jù)自己的實際情況選擇
1.在陌生人面前是安靜的
2.說話輕聲細語
3.能夠容忍別人
4.對別人提得起興趣
5.在人群中感覺舒服
6.希望成為眾人關注的焦點
7.得理不饒人
8.人們應該獨自生活
9.是一個內向的人
10.不打斷別人的發(fā)言
11.選擇順其自然的生活態(tài)度
12.愿意安慰別人
13.會主動與他人聊天
14.與人交談時滔滔不絕
15.經(jīng)常反駁他人
16.不會沉浸于悲傷的情境
17.很少高談闊論
18.很少發(fā)表自己的觀點
19.首先為別人考慮
20.喜歡關心和問候他人
21.在活動中愿意和不同的人交談
22.說話聲音響亮
23.經(jīng)常訓斥他人
24.不關心周圍的世界
25.平時講話少
26.不喜歡引起別人的注意
27.很少夸大其詞
28.與他人和睦相處
29.喜歡大型活動
30.需要別人的關注
31.說話刻薄
32.對別人的事情漠不關心
請您根據(jù)自己的實際情況選擇
1.有人在我需要時向我講解艾滋病相關基本知識
2.有人在我需要時向我講解抗病毒治療相關知識
3.有人在我需要時向我講解（不局限于HIV相關的）檢查指標相關的知識
4.如果我合并HIV相關并發(fā)癥（如機會性感染），有人可以為我提供知識和信息
5.有人在我需要時向我提供日常自我健康管理的建議，如飲食，運動等
6.如果我出現(xiàn)與HIV無關的健康問題（如外傷），有人在我需要時提供疾病和就診相關的信息和建議
7.有人向我分享艾滋病相關政策、法律、新聞等其他信息
8.有人在我需要時給與就診信息和指導，減少我的迷茫和困惑
9.有人可以來醫(yī)院陪我就診和轉診
10.有人可以在我住院時照顧我
11.有人可以借我或幫我取藥保證我不斷藥
12.有人可以在我需要時提供生活上的幫助（如借給我錢，幫我搬家，幫我做飯等）和陪伴
13.我有傾訴的對象
14.有人能理解我的難處和痛苦，跟我產(chǎn)生共鳴
15.有人可以讓我放松下來
16.有人能在我處于痛苦和困惑時給予真誠的建議
17.有人能協(xié)助我處理我的情緒
18.有人能鼓勵我給我正能量
19.有人向我表達關愛與關心
20.我有可以讓我放心談論HIV的對象或朋友
21.當疾病影響到我的生活，有人能協(xié)助我解決問題或幫我盡量回歸原來的生活
22.有人能協(xié)助我拓寬人際圈子（如引薦別人，幫助我提高社交技能）
23.如果我糾結是否把疾病告知別人，有人會和我一起分析形式和利弊
24.如果我有婚戀或生育方面的糾結，有人會和我一起分析形式和利弊
25.如果我有升學或就業(yè)方面的糾結，有人會和我一起分析形式和利弊
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