慢性病住院患者口干燥癥現狀及影響因素調查第一版

尊敬的病友：

       您好！

       衷心感謝您參與本次關于“慢性病住院患者口腔干燥癥狀”的研究。本研究旨在了解慢性病住院患者口干燥癥的發(fā)生現狀及其可能的生理、心理與社會影響因素，進而構建相關預測模型，以為臨床護理策略的優(yōu)化和患者生活質量的提升提供科學依據。

       本調查所收集的所有信息僅用于學術研究，數據將嚴格保密，確保您的隱私不被泄露。本問卷預計填寫時間約為 20–30 分鐘。所有問題均針對您住院期間的情況，答案無對錯之分，而且您的真實反饋對研究至關重要，請根據實際感受填寫，若有不確定的問題，可咨詢現場醫(yī)護人員。研究結束后，如需了解總體結果，可通過李娜獲取摘要。填寫本問卷即表示您已充分了解本研究的相關信息，并自愿同意參與。您也可以隨時退出本研究，且不會影響您的治療和護理。

       再次感謝您的支持與配合！

       祝您早日康復！

聯系人：李娜

聯系電話：13786964167

邵陽市中心醫(yī)院急診醫(yī)學科課題組

知情同意確認頁

知情同意確認：

您的住院號：

一般資料調查表

一、基本人口學特征
請結合您的實際情況作答下列問題，謝謝！
1 請輸入您的出生日期：
2 您的性別：

2.1 若為女性，您當前處于下列哪項特殊生理期？

3 您的學歷：
4 您的婚姻狀況：
5 您的民族：
請選擇
6 您目前從事的職業(yè)：
請選擇
7 您的常住地：
8 您的醫(yī)療支付方式（可多選）：
9 您月均收入：
10 家庭對您健康的關心程度（請結合近3個月的情況作答，如提醒喝水、關注口腔不適、陪同就醫(yī)等）
二、健康行為與生活方式
下列問題，請結合您近3個月內的情況作答，謝謝！
11 您是否吸煙：
11.1 若是，您平均每日吸煙量:
12 您每周被動吸煙的暴露頻次（不論時長，只要在同一空間接觸就算1次）:
13 您是否飲酒:
13.1若是，您平均每天的飲酒量（1杯≈14g純酒精≈350ml啤酒/150ml葡萄酒/45ml烈酒）:
14 您是否嚼檳榔:
14.1若是，您平均每天嚼檳榔量:
15 您平均每周鍛煉頻次:
15.1 您平均每次鍛煉時長:
16 您平均每周的熬夜情況（超過23:00入睡）:
17 您平均每日的睡眠時長:
17.1 您是否有午睡的習慣：

三、口腔衛(wèi)生與飲食習慣

下列問題，請結合您近1個月內的情況作答，謝謝！

18 您平均每日刷牙的次數:
19 您平均每日使用牙線的次數:
20 您平均每日使用漱口水的次數:
21 您平均每日的飲水量:

21.1 您經常喝含糖飲料（果汁、飲料等）嗎？

22 您平常的飲水動機：
23 您的小便量較1個月之前的情況：
24.1 你家做一頓菜通常放多少勺鹽？
24.2您家做一頓菜通常放下列調味品的情況（可多選）：
24.2.1 您家做菜是否經常用味精或者雞精？
36. 24.3一天常在家做幾頓？_____ 頓；通常幾人一起吃？______人。

25 您平均每周到餐館就餐、喊外賣或者吃腌制/鹵味/咸菜的頻率：

26 您經常吃零食嗎？（適量堅果除外）

四、疾病史與用藥史

下列問題，請結合您近1個月內的情況作答，謝謝！

27 您是否患有以下疾病：

  • 是（病程＜1年）
  • 是（病程1~5年）
  • 是（病程6~10年）
  • 是（病程＞10年）
  • 否
高血壓
冠心病
心力衰竭
糖尿病
甲狀腺功能異常（亢進或減退）
慢性腎病
干燥綜合征
紅斑狼瘡
類風濕關節(jié)炎
慢性阻塞性肺疾病
帕金森病
阿爾茨海默病
抑郁或焦慮障礙
慢性肝?。ㄈ绺斡不?/div>
貧血
HIV/AIDS
卒中后遺癥（影響吞咽和感覺）
頭頸部腫瘤（非放療）
其他：

28 您是否正在服用以下種類的藥物？

  • 是（持續(xù)用藥＜1月）
  • 是（持續(xù)用藥1~3個月）
  • 是（持續(xù)用藥4~6個月）
  • 是（持續(xù)用藥7~11個月）
  • 是（持續(xù)用藥1~5年）
  • 是（持續(xù)用藥＞5年）
  • 否
解痙藥：如阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿（654-2）、顛茄片等。
抗帕金森病藥：如苯海索（安坦）、丙環(huán)定等。
抗精神病藥（部分）：如氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜等。
抗組胺藥：如氯苯那敏（撲爾敏）、苯海拉明、賽庚啶、異丙嗪等。
抗焦慮抑郁藥：如阿米替林、丙咪嗪、多塞平、馬普替林、丁螺環(huán)酮等
利尿劑：如氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯、托拉塞米等
β 受體阻滯劑：如普萘洛爾、美托洛爾。
鈣通道阻滯劑，如硝苯地平、氨氯地平。
抗心律失常藥：如普羅帕酮、胺碘酮。
鎮(zhèn)咳藥：如右美沙芬、可待因。
平喘藥：如異丙托溴銨（吸入劑）。
阿片類鎮(zhèn)痛藥：如嗎啡、羥考酮、芬太尼。
非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生。
激素類藥物：如潑尼松、地塞米松、左甲狀腺素
抗尿失禁藥：如奧昔布寧、托特羅定。
抗腫瘤藥物：如順鉑、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶，吉非替尼、厄洛替尼表皮生長因子受體抑制劑。
抗癲癇藥：如卡馬西平、苯妥英鈉。
部分中藥/中成藥：如含麻黃、附子、肉桂等溫熱性成分的藥物。
其他：______（請注明藥物類型，如抗生素等）
29 服用以上藥物口干癥狀的情況：
30 近3個月，您是否患有唾液腺疾病史：
30.1 近3個月，您有無腮腺或頜下腺腫脹史？
31 近3個月，您是否接受過頭頸部放療?（可多選）
32 您當前是否有口腔感染（如牙齦炎、牙周病、口腔潰瘍等）:
46. 32.1 若是，口腔感染已持續(xù)___天。
33 近三天，您是否有發(fā)熱（腋溫>37.2℃）：
33.1 若是，近三日您的最高體溫在哪個范圍？
34 近三天，您是否有腹瀉癥狀（24 小時內 排便次數 ≥3 次，且糞便性狀稀、糊狀或水）：
34.1 如是，平均每日腹瀉多少次？
34.2 如是，您腹瀉量的特點：
34.3 如是，您平均每次的腹瀉量為:
五、口腔干燥情況
口干燥癥是一種由唾液分泌減少或成分改變引起的自覺口腔干燥的感受，可伴隨或不伴隨客觀唾液流量下降。請結合您近1個月內的情況作答以下問題，謝謝！
35 您是否出現進食時唾液不足、食物黏附口腔的情況：
36 您感到口干的頻次:
37 您感受到口干的嚴重程度（ “0 分:無任何口干感;5 分:中等程度口干，不影響進食;10 分:極度口干，完全無法進食）
37.1 您感受到口干的主要部位（可多選）:
37.2 您口干癥狀首次出現到當前的時間:
37.3 您感受到口干的主要特征（可多選）:
37.4 口干對您吞咽功能的影響：
37.5 您牙齒是否因口干出現齲壞（蛀牙）增多?
37.6 您是否因口干有口腔黏膜干裂/灼痛?
37.7 您是否因口干減少社交活動?
37.8 您是否因口干影響工作或家務?
37.9 您是否因口干夜間醒來喝水?
37.9.1 您是否因口干夜間起床喝水影響睡眠?
37.10 您是否有因口干癥狀感到煩躁不安：
37.11 口干讓您對康復失去信心：
37.12 壓力大時，您的口干癥狀是否加重:
38 遇到口干時，您通常會（可多選）:
39 家人是否關注您的口干并提醒喝水?
39.1 您認為家人的關心是否能減輕口干帶來的煩躁：
40 本次住院期間，您是否因疾病需要：
41 本次住院期間，您是否感受到口干？
42 本次住院期間，醫(yī)護人員是否關注您的口干癥狀?
42.1 醫(yī)護人員指導您緩解口干的情況（可多選）：
43 您是否知道口干可能是疾病信號?

口腔健康影響程度

指導語：請您仔細閱讀下面內容，然后根據您近三個月的實際情況，選擇最符合您的情況。若您的口腔問題與口干相關，請重點結合口干感受作答。很經常=4分，經常=3分，有時=2分，很少=1分，無=0分。
  • 很經常
  • 經常
  • 有時
  • 很少
  • 無
1.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而影響發(fā)音?
2.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而感到自己的味覺變差?
3.您口腔內是否曾出現過明顯疼痛?
4.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而覺得吃什么東西都不舒服?
5.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而在其他人面前覺得不自在?
6.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而感到緊張不安?
7.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而對自己的飲食很不滿意?
8.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不得不在進餐時中途停下來?
9.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而不能很好的休息?
10.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而有過尷尬的時候?
11.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而變得容易對其他人發(fā)脾氣?
12.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而難以完成日常的工作?
13.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而覺得生活不是那么令人滿意?
14.您是否曾因為牙齒或口腔的問題而什么事都干不了?

社會支持評定

1 您有多少關系密切、可以得到支持和幫助的朋友?
2 近一年來您:
3 您與鄰居:
4 您與同事:

5 從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的選項）

  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他家庭成員（請注明關系：______）
6 過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持或解決問題的幫助的來源有:
6.1 過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的經濟支持或解決問題的幫助的來源有（可多選）:
7 過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有：
7.1 過去，在您遇到急難情況時，曾經得到的安慰和關心的來源有：（可多選）:
8 當您遇到煩惱時的傾訴方式（只選一項）
9 當您遇到煩惱時的求助方式（只選一項）
10 對于團體（如黨團組織、宗教組織、工會、學生會等）組織活動，您（只選一項）

醫(yī)院焦慮抑郁評定

指導語：情緒在大多數疾病中起著重要作用，如果醫(yī)生了解了您的情緒變化，他們就能給您更多的幫助。請您仔細閱讀以下各項內容，選擇最符合您過去1個月的情緒選項。對這些問題的回答不要做過多的考慮，立即作出的回答會比考慮后再回答更切合實際。
1 我感到緊張（或痛苦）
2 我對以往感興趣的事情還是有興趣
3 我感到有點害怕，好像預感到有什么可怕的事情要發(fā)生
4 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面
5 我心中充滿煩惱
6 我感到愉快
7 我能夠安閑而輕松地坐著
8 我對自己的儀容（打扮自己)失去興趣
9 我有點坐立不安，好像感到非要活動不可
10 我對一切都是樂觀地向前看
11 我突然感到恐慌感
12 我好像感到情緒在逐漸低落
13 我感到有點害怕，好像某個內臟器官變壞了
14 我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面

感知壓力評定

指導語：該量表用于評估您感知壓力的水平，根據您過去一個月的情況，仔細閱讀下面內容，并選擇最符合您情況的選項，感謝您的配合。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時
  • 經常
  • 總是
在過去的一個月里，你有多少時間因為發(fā)生意外的事情而感到心煩意亂?
在過去的一個月里，有多少時間你感到無法掌控生活中重要的事情?
在過去的一個月里，有多少時間你感覺到神經緊張或“快被壓垮了”?
在過去的一個月里，有多少時間你對自己處理個人問題的能力感到有信心?
在過去的一個月里，有多少時間你感到事情發(fā)展和你預料的一樣?
在過去的一個月里，有多少時間你發(fā)現自己無法應付那些你必須去做的事情?
在過去的一個月里，日常生活中有多少時間你能夠控制自己的憤怒情緒?
在過去的一個月里，有多少時間你感到處理事情得心應手( 事情都在你的控制之中) ?
在過去的一個月里，有多少時間你因為一些超出自己控制能力的事情而感到憤怒?
在過去的一個月里，有多少時間你感到問題堆積如山，已經無法逾越?
補充患者自備藥品照片：
選擇文件

再次感謝您的配合！

祝您早日康復！

更多問卷 復制此問卷