兒童抽動(dòng)評(píng)分量表（首診）

親愛(ài)的家長(zhǎng)您好，歡迎您填寫此調(diào)查問(wèn)卷。問(wèn)卷的主要目的有兩個(gè)：①對(duì)您家孩子的抽動(dòng)情況進(jìn)行全面評(píng)估，以便我們與您了解孩子抽動(dòng)的嚴(yán)重程度，對(duì)患兒病情明確、后續(xù)治療可能受益。②作為研究生抽動(dòng)障礙課題數(shù)據(jù)，便于我們對(duì)抽動(dòng)兒童更好的研究。所有的問(wèn)卷數(shù)據(jù)都將對(duì)您與患兒的個(gè)人信息高度保密，如您同意，請(qǐng)繼續(xù)填寫以下問(wèn)卷，大概需要耗時(shí)15-20分鐘。感謝您的配合！
1. 患兒姓名：_________    家長(zhǎng)姓名：_________                       
2.
既往是否有過(guò)敏史？（如鼻炎、濕疹、哮喘等）：_________
出生時(shí)是否特殊？（如早產(chǎn)、出生窒息史等）___     
初次發(fā)病到現(xiàn)在有多久了？_____
以前都嘗試過(guò)哪些治療方式？效果如何？___
3.

孩子抽動(dòng)前有以下哪些誘發(fā)或加重因素？（多選）

4. 后面的題目，請(qǐng)進(jìn)行回憶，按照孩子未治療前（可能癥狀嚴(yán)重的時(shí)候）進(jìn)行選擇。
5. 孩子抽動(dòng)的類型？（單選）
6. 孩子有哪些抽動(dòng)動(dòng)作？（只要有類似癥狀符合就可選擇，可多選）
7. 孩子有以下哪些嚴(yán)重的抽動(dòng)動(dòng)作？（只要有類似癥狀符合就可選擇，可多選）
8. 患兒運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)的發(fā)作頻率（不計(jì)發(fā)聲抽動(dòng)，單選）
  • 無(wú)抽動(dòng)
  • 極少發(fā)生(不是每天發(fā)生)
  • 偶爾發(fā)生但不持續(xù)
  • 頻繁,每天都發(fā)生,間歇期小于3小時(shí)
  • 經(jīng)常（醒后每小時(shí)都發(fā)生）
  • 持續(xù)性（間歇不超過(guò)5-10分鐘）
抽動(dòng)發(fā)作的頻率
9. 患兒運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)的抽動(dòng)強(qiáng)度（不計(jì)發(fā)聲抽動(dòng)，單選）
  • 無(wú)抽動(dòng)
  • 不易察覺(jué)的輕微抽動(dòng)
  • 比正常動(dòng)作稍強(qiáng)的抽動(dòng)
  • 明顯，但不超過(guò)正常最大程度
  • 強(qiáng)度明顯超過(guò)正常范圍
  • 抽動(dòng)極強(qiáng)，引人注目甚至自傷
抽動(dòng)與正常動(dòng)作強(qiáng)度對(duì)比
10. 患兒運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)的干擾程度（不計(jì)發(fā)聲抽動(dòng)，單選）
  • 無(wú)影響
  • 輕微但不影響正常行為
  • 偶爾打斷正常活動(dòng)
  • 經(jīng)常打斷正?；顒?dòng)或語(yǔ)言
  • 頻繁打斷正常行為、語(yǔ)言和人際交往
  • 嚴(yán)重影響行為、語(yǔ)言和人際交往
抽動(dòng)是否干擾日常生活
11. 孩子有哪些發(fā)聲相關(guān)的抽動(dòng)癥狀？（只要有一個(gè)癥狀符合就可選擇，可多選）
12. 孩子有以下哪些復(fù)雜的，發(fā)聲相關(guān)的抽動(dòng)癥狀？（只要有一個(gè)癥狀符合就可選擇，可多選）
13. 患兒發(fā)聲抽動(dòng)強(qiáng)度（不計(jì)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，單選）
  • 無(wú)抽動(dòng)
  • 不易察覺(jué)的輕微抽動(dòng)
  • 比正常動(dòng)作稍強(qiáng)的抽動(dòng)
  • 明顯，但不超過(guò)正常最大程度
  • 強(qiáng)度明顯超過(guò)正常范圍
  • 抽動(dòng)極強(qiáng)，引人注目甚至自傷
發(fā)聲抽動(dòng)與正常動(dòng)作強(qiáng)度對(duì)比
14. 患兒發(fā)聲抽動(dòng)的發(fā)作頻率（不計(jì)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，單選）
  • 無(wú)抽動(dòng)
  • 極少發(fā)生(不是每天發(fā)生)
  • 偶爾發(fā)生但不持續(xù)
  • 頻繁,每天都發(fā)生,間歇期小于3小時(shí)
  • 經(jīng)常（醒后每小時(shí)都發(fā)生）
  • 持續(xù)性（間歇不超過(guò)5-10分鐘）
發(fā)聲抽動(dòng)發(fā)作的頻率
15. 患兒發(fā)聲抽動(dòng)對(duì)日常生活的影響程度（不計(jì)運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)，單選）
  • 無(wú)影響
  • 輕微但不影響正常行為
  • 偶爾打斷正?；顒?dòng)
  • 經(jīng)常打斷正常活動(dòng)或語(yǔ)言
  • 頻繁打斷正常行為、語(yǔ)言和人際交往
  • 嚴(yán)重影響行為、語(yǔ)言和人際交往
發(fā)聲抽動(dòng)是否干擾日常生活
16.

抽動(dòng)給自尊、家庭生活、社交、學(xué)習(xí)或工作上帶來(lái)困難的程度？（單選）

17. 孩子除了抽動(dòng)外，有哪些伴隨的癥狀？（多選）
  • 正常
  • 輕度
  • 中度
  • 嚴(yán)重
脾氣急躁
睡眠不安
面色萎黃
食欲不振
精神疲倦
大便不調(diào)
更多問(wèn)卷 復(fù)制此問(wèn)卷