高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、慢阻肺、腦卒中、嚴(yán)重精神障礙篩查問卷

1. 姓名:
2. 性別:
3. 年齡:
4. 身份證號:
5. 聯(lián)系電話:
6. 家庭住址:
7. 身高（cm）:
8. 體重（kg）:
                  高血壓篩查問卷
9. 您的年齡是否:男性≥ 55 周歲，女性≥ 65 周歲?
10. 您的體重是否超重或肥胖:BMI≥24 kg/m2
11. 您的腰圍是否:成年男性腰圍 ≥90 cm、成年女性腰圍 ≥85 cm ?
12. 您的家族史:一、二級親屬中是否有早發(fā)（55 周歲之前）高血壓病患者?
13. 您是否高鈉飲食:食鹽攝入量超過 5g/天?
14. 您是否低鉀飲食:平素新鮮的綠色蔬菜和水果食用量少?
15. 您是否缺乏體力活動:平時中等強度運動頻率未達到 3 次 / 周，每次小于30分鐘?
16. 您是否吸煙?
17. 您是否過量飲酒:男性飲酒量超過 40g/d，女性超過 20g/d?
18. 您是否長期精神緊張:平時容易情緒緊張，感到壓力較大?
19. 您是否睡眠呼吸暫停綜合征:睡眠質(zhì)量差、打鼾、易醒?
20. 您是否有糖尿病（臨床診斷:空腹血糖大于7.0moll/L或正在服用降糖藥）?
21. 您的血脂是否異常（臨床診斷）?
       糖尿病篩查問卷
22. 您的年齡
23. 您的家族中有糖尿病患者嗎?
24. 您的體質(zhì)指數(shù)（kg/m2）=體重公斤/身高米2）?
25. 您的腰圍?（單選題）
26. 您有高血壓病史嗎?（單選題）
27. 您的血脂是否異常？（單選題）
28. 您是否進行體育鍛煉（體育鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)是每周3次，每次30分鐘，持續(xù)時間超過1年）?
29. 您的空腹血糖是多少否（單選題）
      肺結(jié)核篩查問卷
30. 您既往有無結(jié)核病史？（臨床診斷）
31. 您既往有無肺結(jié)核患者的密切接觸史，如有以下情況之一，則認(rèn)為有肺結(jié)核患者的密切接觸史，請選擇符合條件的條目：
32. 最近一個月內(nèi)，您是否有咳嗽、咳痰(≥2周)？
33. 最近一個月內(nèi)，您是否有咯血或血痰 ？
34. 最近一個月內(nèi)，您是否有發(fā)熱？
35. 最近一個月內(nèi)，您是否有胸痛？
36. 最近一個月內(nèi)，您是否有夜間盜汗？
37. 最近一個月內(nèi)，您是否有食欲不振？
38. 最近一個月內(nèi)，您是否有乏力？
39. 最近一個月內(nèi)，您是否有體重減輕(≥6斤)？
40. 您是否近1年內(nèi)做過胸部影像學(xué)檢查?
41. 影像檢查結(jié)果
     慢阻肺篩查問卷
42. 您的年齡?
43. 您的吸煙量(包年)＝每天吸煙    包x吸煙    年?
44. 您的體重指數(shù)(kg/m2)=體重_公斤/身高__米2 ?
45. 沒有感冒時您是否經(jīng)?？人?
46. 您平時是否感覺有氣促?
47. 您目前使用煤爐或柴草烹飪或取暖嗎?
48. 您父母、兄弟姐妹及子女中，是否有人患有支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫或慢阻肺?
     腦卒中篩查問卷
49. 您是否有高血壓病史（血壓≥140/90mmHg）或正在服用降壓藥?
50. 您是否有房顫和心瓣膜病?
51. 您是否有吸煙習(xí)慣?
52. 您血脂是否異常?
53. 您是否有糖尿病史（空腹血糖≥7.0mmol/L）或正在服用降糖藥?
54. 您是否經(jīng)常進行體育鍛煉（體育鍛煉標(biāo)準(zhǔn)是每周≥3次，每次≥30分鐘，持續(xù)時間超過1年）?
55. 您是否明顯超重或肥胖（體質(zhì)指數(shù)≥26，體質(zhì)指數(shù)=體重（公斤）÷身高（米）的平方）
56. 您是否有腦卒中家族史和既往史?
     精神障礙患者篩查問卷
57. 您是否曾在精神科住院治療過?
58. 您是否因精神異常而被家人關(guān)鎖過?
59. 您是否無故沖動、傷人、毀物、或無故離家出走過?
60. 您是否行為舉止古怪，在公共場合蓬頭垢面或赤身露體過?
61. 您是否經(jīng)常無故自語自笑，或說一些不合常理的話?
62. 您是否變得疑心大，認(rèn)為周圍人都針對您或者迫害您?
63. 您是否變得過分興奮話多（說個不停）、活動多、愛惹事、到處亂跑等?
64. 您是否變得冷漠、孤僻、懶散，無法正常學(xué)習(xí)、工作和生活?
65. 您是否有過自殺行為或企圖自殺過?
更多問卷 復(fù)制此問卷