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您好！現(xiàn)在正在展開玫瑰痤瘡患者的相關(guān)調(diào)查，希望得到您的支持與幫助，請(qǐng)您根據(jù)自身情況如實(shí)回答，謝謝您的配合！

1. 登記號(hào)

2. 您的性別：

男女

3. 年齡

10～19歲20～29歲30～39歲40～49歲50～59歲60～69歲70歲以上

4. 民族

漢族瑤族傣族回族哈尼族納西族景頗族壯族苗族布依族藏族白族

5. 職業(yè)

干部工人農(nóng)民自由工作者學(xué)生其他

6. 月收入

小于20002000-50005000-10000大于1w

7. 日曬時(shí)間

小于1小時(shí)1-3小時(shí)大于3小時(shí)

8. 防曬霜使用

是否

9. 化妝品使用

經(jīng)常偶爾從不

10. 洗臉習(xí)慣

溫水涼水熱水

11. 每日洗臉

小于等于1次2次大于3次

12. 潔面產(chǎn)品

洗面奶香皂其他無(wú)清水

13. 美容治療

經(jīng)常偶爾沒(méi)有

14. 是否吸煙

是否

15. 是否飲酒

是否

16. 飲用咖啡

是否

17. 飲食習(xí)慣

清淡油膩辛辣偏甜

18. 工作環(huán)境

室內(nèi)室外

19. 您第一次發(fā)病前的居住地

20. 居住地時(shí)間到患病時(shí)長(zhǎng)（暴露時(shí)間）

1年以內(nèi)2-5年5-10年10年以上

21. 患病時(shí)長(zhǎng)

1年內(nèi)2年3年4年5年6年7年8年9年10年10年以上

22. 第一次發(fā)病季節(jié)

春季夏季秋季冬季

23. 您覺得在什么情況下感覺到病情嚴(yán)重

精神因素（焦慮.抑郁.緊張.情緒變化）飲食日曬熬夜吸煙月經(jīng)使用護(hù)膚品.化妝品使用藥物季節(jié)交替無(wú)

24. 自覺癥狀：灼熱感

無(wú)輕度中度重度

25. 自覺癥狀：瘙癢感

無(wú)輕度中度重度

26. 自覺癥狀：干燥感

無(wú)輕度中度重度

27. 自覺癥狀：刺痛感

無(wú)輕度中度重度

28. 自覺癥狀：腫脹感

無(wú)輕度中度重度

29. 是否因此病患有焦慮癥

無(wú)輕度中度重度

30. 是否因此病患有抑郁癥

無(wú)輕度中度重度

31. 此病是否對(duì)您的生活造成影響

毫無(wú)影響輕度中度重度

32. 您近期的睡眠質(zhì)量

很好還行一般很差

33. 既往就診情況（未曾就診以下不用填寫）

未曾就診醫(yī)院就診其他機(jī)構(gòu)就診

34. 既往診斷

玫瑰痤瘡痤瘡脂溢性皮炎接觸性皮炎濕疹其他

35. 既往口服藥物治療

異維A酸激素類抗生素類（多西環(huán)素，米諾環(huán)素）抗組胺類中藥類其他無(wú)

36. 既往外用藥物治療

糖皮質(zhì)激素制劑抗生素藥膏（紅霉素，夫西地酸，甲硝唑）鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司）過(guò)氧化苯甲酰壬二酸其他無(wú)

37. 其他治療無(wú)

化學(xué)剝脫治療（果酸.水楊酸）光電治療肉毒素治療其他無(wú)

38. 治療效果

有效不明顯無(wú)效甚至惡化

39. 以下由醫(yī)師填寫

皮損分布部位

面頰鼻部口周前額下頜部眼部其他

40. 皮損類型

陣發(fā)性潮紅持久性紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張丘疹膿皰肥大增生

41. 玫瑰痤瘡亞型

紅斑毛細(xì)血管擴(kuò)張型丘疹膿皰型肥大增生型眼型

42. 皮損類型嚴(yán)重程度

43. 有無(wú)以下癥狀

水腫斑塊眼部表現(xiàn)面部外癥狀肥大增生改變無(wú)

44. Ftspartrick皮膚分型

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