侖伐替尼周末中斷給藥模式隨訪調(diào)查

1. 患者姓名:
2. 填寫日期(XXX年XX月XX日)
3. 生活質(zhì)量評(píng)估
  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
您從事一些費(fèi)力的活動(dòng)有困難嗎, 比如說(shuō)提很重的購(gòu)物袋或手提箱?
長(zhǎng)距離行走對(duì)您來(lái)說(shuō)有困難嗎?
戶外短距離行走對(duì)您來(lái)說(shuō)有困難嗎?
您白天需要呆在床上或椅子上嗎?
您在吃飯、穿衣、洗澡或上廁所時(shí)需要他人幫忙嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您的工作或其它日?;顒?dòng)是否受到了限制?
在過(guò)去的1周內(nèi),您在從事您的愛(ài)好或休閑活動(dòng)時(shí)是否受到限制?
在過(guò)去的1周內(nèi),您有氣短嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您有疼痛嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您需要休息嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您睡眠有困難嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您覺(jué)得虛弱嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您食欲不振(沒(méi)有胃口)嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您覺(jué)得惡心嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您有嘔吐嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您有便秘嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您有腹瀉嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您覺(jué)得累嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),疼痛影響您的日?;顒?dòng)嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您集中精力做事有困難嗎,如讀報(bào)紙或看電視?
在過(guò)去的1周內(nèi),你覺(jué)得緊張嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您覺(jué)得憂慮嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您覺(jué)得脾氣急躁嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您覺(jué)得壓抑(情緒低落)嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您感到記憶困難嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您的身體狀況或治療影響您的家庭生活嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您的身體狀況或治療影響您的社交活動(dòng)嗎?
在過(guò)去的1周內(nèi),您的身體狀況或治療使您陷入經(jīng)濟(jì)困難嗎?
4.

對(duì)下列問(wèn)題,請(qǐng)?jiān)?/font> 1-7 之間選出一個(gè)最適合的數(shù)字。1=非常差 7=非常好

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
您如何評(píng)價(jià)在過(guò)去一星期內(nèi)您總的健康情況?
您如何評(píng)價(jià)在過(guò)去一星期內(nèi)您總的生命質(zhì)量
5. 肝癌患者生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷

在過(guò)去一星期內(nèi)
  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
您覺(jué)得口渴嗎?
您的味覺(jué)有問(wèn)題嗎?
您的手臂或腿部肌肉減少嗎?
您有腹脹嗎?
您因?yàn)楦共康耐庥^而煩惱嗎?
您因?yàn)槠つw或眼睛發(fā)黃 (黃疸) 而煩惱嗎?
您有瘙癢嗎?
您有肩部疼痛嗎?
您有腹痛嗎?
您發(fā)熱嗎?
您怕冷 (打寒戰(zhàn)) 嗎?
您擔(dān)心得不到足夠的營(yíng)養(yǎng)嗎?
您是否在開始進(jìn)餐后很快就覺(jué)得吃飽了?
您擔(dān)心您的體重過(guò)輕嗎?
您覺(jué)得不如預(yù)期的有活力 (力不從心) 嗎?
您發(fā)覺(jué)完成事情有困難嗎?
您需要在白天睡覺(jué)嗎?
6. 在過(guò)去的四星期內(nèi):
  • 沒(méi)有
  • 有點(diǎn)
  • 相當(dāng)
  • 非常
疾病或治療對(duì)您的性生活有影響嗎?
7. 經(jīng)濟(jì)壓力評(píng)估
  • 完全沒(méi)有
  • 有一點(diǎn)
  • 部分
  • 相當(dāng)多
  • 非常多
我認(rèn)為我有足夠的存款、退休金及資產(chǎn)負(fù)擔(dān)我的治療費(fèi)用
我的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用比我想象的要多
我擔(dān)心我的疾病或治療費(fèi)用會(huì)造成我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)
我認(rèn)為自己對(duì)醫(yī)療服務(wù)的花費(fèi)并沒(méi)有選擇權(quán)
我因不能像往常一樣工作或貢獻(xiàn)那么多而感到沮喪
我對(duì)我目前的經(jīng)濟(jì)狀況很滿意
我能負(fù)擔(dān)每月的開支
我感到經(jīng)濟(jì)上的壓力
我擔(dān)心自己是否能保住自己的工作(包括在家工作)以及維持收入
癌癥及其治療降低了我對(duì)目前經(jīng)濟(jì)狀況的滿意度
我覺(jué)得我能調(diào)控自己的經(jīng)濟(jì)狀況
8. 用藥依從性
您是否有時(shí)忘記服藥?
在過(guò)去的2周內(nèi),是否有一天或幾天您忘記服藥?
治療期間,當(dāng)您覺(jué)得癥狀加重或出現(xiàn)其他癥狀時(shí),您是否未告知醫(yī)生而自行減少藥量或停止服藥?
當(dāng)您外出旅行或長(zhǎng)時(shí)間離家時(shí),您是否有時(shí)忘記隨身攜帶藥物?
昨天您服藥了嗎?
當(dāng)您覺(jué)得自己的疾病已經(jīng)得到控制時(shí),您是否停止過(guò)服藥?
您是否覺(jué)得要堅(jiān)持治療計(jì)劃有困難?
9. 用藥依從性
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 所有時(shí)間
您覺(jué)得要記住按時(shí)按量服藥很難嗎?
10. 發(fā)生不良反應(yīng)事件(如腹痛,瘙癢,嘔吐,蛋白尿等)
11. 不良反應(yīng)開始時(shí)間
12. 不良反應(yīng)是否消失
13. 不良反應(yīng)消失時(shí)間
14. 不良反應(yīng)特點(diǎn)