慢性蕁麻疹患者調(diào)查

尊敬的病友：
    您好！
    我們正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)慢性蕁麻疹診斷和病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)的科研活動(dòng)。本次調(diào)查是為了個(gè)更好地了解您患病的相關(guān)情況，您的資料將被嚴(yán)格保密，您的真實(shí)信息會(huì)給我們很大的幫助，感謝您的配合與支持！請(qǐng)根據(jù)實(shí)際情況完成問(wèn)卷調(diào)查。
一、基本信息：
姓名：
性別：
年齡:
身高 (cm)
體重 (kg)
聯(lián)系方式

您是否有下述過(guò)敏性疾病？

您是否有下述自身免疫疾??？

二、蕁麻疹瘙癢情況調(diào)查
1、請(qǐng)選擇出符合您此前一周內(nèi)瘙癢實(shí)際情況的選項(xiàng)

  • 無(wú)瘙癢
  • 輕度瘙癢（輕度知覺(jué)，可忍受）
  • 中度瘙癢（明確知覺(jué)，煩惱但可忍受）
  • 重度瘙癢（難以忍受，嚴(yán)重影響生活或睡眠）
第1天
第2天
第3天
第4天
第5天
第6天
第7天
2、瘙癢的特征
3、瘙癢發(fā)作時(shí)是否伴隨以下癥狀：
4、瘙癢最常出現(xiàn)的部位是
5、瘙癢最常發(fā)作的時(shí)間
6、抓撓行為對(duì)您病情的影響
7、單次抓撓的平均持續(xù)時(shí)間
8、抓撓力度

三、蕁麻疹風(fēng)團(tuán)情況調(diào)查


1、風(fēng)團(tuán)表現(xiàn)為高出皮膚的局限性水腫，顏色可為瓷白色或淡紅色。自您患病以來(lái)，是否出現(xiàn)過(guò)風(fēng)團(tuán)？
2、請(qǐng)選擇出符合您此前一周內(nèi)風(fēng)團(tuán)實(shí)際情況的選項(xiàng)
  • 無(wú)風(fēng)團(tuán)
  • 輕度（＜20個(gè)）
  • 中度（20-50個(gè)）
  • 重度（＞50個(gè)）
第1天
第2天
第3天
第4天
第5天
第6天
第7天

四、蕁麻疹控制情況評(píng)估

1、請(qǐng)回顧您過(guò)去四周內(nèi)蕁麻疹總體控制情況，并選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。

  • 非常嚴(yán)重
  • 嚴(yán)重
  • 有點(diǎn)
  • 稍微一點(diǎn)
  • 完全沒(méi)有
過(guò)去四個(gè)星期內(nèi)，您遭受蕁麻疹身體癥狀（瘙癢、抓痕和腫脹）的程度如何？
過(guò)去四個(gè)星期內(nèi)，您的生活質(zhì)量受到蕁麻疹的影響有多大？
 
  • 非常頻繁
  • 經(jīng)常
  • 有時(shí)
  • 幾乎不
  • 完全沒(méi)有
過(guò)去四個(gè)星期內(nèi)，您的蕁麻疹治療有多少次不足以控制您的蕁麻疹癥狀？ 
 
  • 完全沒(méi)有控制
  • 稍微控制一點(diǎn)
  • 有些控制
  • 控制得好
  • 控制得非常好
總體而言，過(guò)去四個(gè)星期內(nèi)對(duì)您的蕁麻疹的控制情況如何？ 

五、蕁麻疹患者生活質(zhì)量調(diào)查

皮膚病生活質(zhì)量量表

  • 極其嚴(yán)重
  • 嚴(yán)重
  • 輕微
  • 沒(méi)有
1. 您是否有皮膚“發(fā)癢”或“疼痛”的感覺(jué)？
2.您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題而產(chǎn)生“尷尬”，“沮喪”，“難過(guò)”？
3.您的皮膚問(wèn)題是否影響您逛街買(mǎi)東西、打理家務(wù)？
4.您是否因?yàn)槠つw不適而選擇不同或特殊的衣服、鞋子？
5.您的皮膚問(wèn)題是否影響您的社交、外出活動(dòng)、或娛樂(lè)？
6.您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題影響您做體育運(yùn)動(dòng)？
7.您的皮膚問(wèn)題是否影響您工作或讀書(shū)？如果“是”，您的皮膚問(wèn)題在您工作或讀書(shū)方面造成的問(wèn)題有多大？
8.您的皮膚問(wèn)題是否影響您和配偶或者好朋友、親戚之間的關(guān)系？
9.您是否因?yàn)槠つw問(wèn)題影響睡眠或性生活？
10.您的皮膚問(wèn)題是否造成日常生活上的不便？

六、蕁麻疹總體情況調(diào)查

1、您第一次出現(xiàn)蕁麻疹癥狀（風(fēng)團(tuán)、瘙癢等）的時(shí)間是

2、您第一次被診斷為蕁麻疹的時(shí)間是

3、近期蕁麻疹發(fā)作頻率？
4、您的蕁麻疹癥狀是如何出現(xiàn)的？

5、您使用過(guò)哪些治療蕁麻疹的藥物？

6、您是否使用過(guò)奧馬珠單抗？
7、您使用奧馬珠單抗多久了？
8、您一共使用了幾只奧馬珠單抗？（如記不清，可填用藥頻率）
9、奧馬珠單抗治療是否有效果？
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