一般資料調(diào)查

親愛的家長同志：
您好！為了了解小朋友創(chuàng)傷后的心理和睡眠狀況，有助于我們剖析原因從而正確應對，故邀請您參與本次調(diào)查問卷。您的真實回答將對我們工作的改善提供重要價值，本調(diào)查承諾將對您的資料進行保密。在此衷心感謝您百忙中抽空填寫該調(diào)查問卷！

1. 患兒年齡（歲）：

2. 性別：

男女

3. 是否為獨生子女：

是否

4. 居住地：

城鎮(zhèn)農(nóng)村

5. 目前入住科室：

骨科神經(jīng)外科普外科ICU其他

6. 主要照顧者：

父親母親(外)祖父(外)祖母其他

7. 入院時意識狀況：

正常嗜睡激惹：煩躁（安撫不能控制）或癲癇小發(fā)作（短暫意識喪失）昏睡/昏迷：對疼痛反應下降或長時間/頻繁癲癇發(fā)作

入院時心血管系統(tǒng)情況：

膚色粉紅：CRT 1-2秒膚色蒼白：CRT 3秒膚色發(fā)灰：CRT 4秒；心動過速（HR≥200次/分）膚色灰：CRT ≥5秒；心動過速（HR≥300次/分）或心動過緩

9. 入院時呼吸系統(tǒng)情況：

正常范圍；無吸氣性凹陷R≥10次/分；呼吸急促；O2≥2L/分R≥20次/分；有吸凹；O2≥5L/分R≥30次/分或≤5次/分伴胸骨吸凹或呻吟；O2≥8L/分

10. 受傷原因：

車禍高空墜落擠壓傷其他

11. 主要損傷部位：

頭部胸、腹部四肢脊柱、骨盆合并2種及以上

12. 損傷類型：

開放性損傷閉合性損傷

13.

是否是多發(fā)傷：

是否

14. 入院時疼痛情況：

無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛

15. 焦慮狀態(tài)：

一點沒有
偶爾
經(jīng)常
總是

感到緊張、不安或煩躁

無法停止或控制地憂慮

擔心很多事情

很難放松下來

心緒不寧以致坐立不安

容易心煩或易怒

感到害怕，就像要發(fā)生可怕的事

16. 醫(yī)療恐懼情況：

不恐懼
有些恐懼
很恐懼

離家

死亡

住院時間長

住院

耽誤學習

自己的病影響到家人或朋友

被告知有不正常

對醫(yī)療措施不知情

受傷

出血

嘔吐

受到傷害時哭鼻子

打針

手指扎血

壓舌板被放進嘴里

吃藥

醫(yī)生或護士檢查喉嚨

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