樂山市人民醫(yī)院藥物外滲事件信息收集表

（靜療小組護(hù)士填寫詳細(xì)信息版）
填表說明:
1.請(qǐng)?jiān)诎l(fā)現(xiàn)藥物外滲后盡快填寫此表。
2.請(qǐng)盡可能詳細(xì)、客觀地描述事件經(jīng)過和相關(guān)因素。
第一部分：事件基本信息
1.發(fā)生日期：
2.所在科室：
第二部分：患者信息
1.患者姓名：
2.住院號(hào)：
3.性別：
4.年齡：
5.診斷：
6.意識(shí)狀態(tài)：
7.溝通能力：
8.活動(dòng)能力：
9.皮膚狀況（穿刺區(qū)域）：
9.1基礎(chǔ)疾病
基礎(chǔ)疾病
9.2穿刺前評(píng)估：
第三部分：輸液裝置與穿刺信息
1.輸液裝置類型：
外周靜脈留置針：
2.穿刺部位是否在關(guān)節(jié)部位：
3.具體穿刺部位：
4.穿刺日期：
5.穿刺次數(shù)（該部位本次住院）：
6.穿刺護(hù)士層級(jí)：
7.導(dǎo)管留置時(shí)間（至外滲發(fā)生時(shí)）：
8.固定方式：

第四部分：外滲藥物信息

1.藥物名稱：

2.輸液速度（滴/分）：

3.輸液方式:
4.導(dǎo)管留置期間輸注的所有藥物（請(qǐng)注明藥品及液體名稱、劑量）:
5.患者每日輸液的總時(shí)間：

第五部分：外滲事件描述

1.外滲發(fā)現(xiàn)時(shí)機(jī)：
2.外滲臨床表現(xiàn)：
3.外滲量估計(jì):

4.外滲發(fā)生原因（根據(jù)現(xiàn)場情況初步判斷，可多選）：

4.1患者因素
4.2穿刺因素
4.3導(dǎo)管因素
4.4藥物因素
4.5護(hù)理操作因素
5.事件發(fā)生時(shí)是否有人陪護(hù)/在旁?
5.1陪護(hù)人員：
6.患者及家屬是否接受過預(yù)防外滲的宣教
6.1接受過預(yù)防外滲的宣教的方法

第六部分：外滲處理措施

1.發(fā)現(xiàn)者采取的第一時(shí)間措施（可多選）:

2.靜療?？谱o(hù)士/小組介入（若有）

3.后續(xù)處理與觀察（可多選）：

3.1評(píng)估記錄頻次
3.2評(píng)估內(nèi)容

第七部分：結(jié)局與追蹤

1.患者轉(zhuǎn)歸（本次住院出院時(shí)填寫）:
1.1出現(xiàn)并發(fā)癥
2.是否導(dǎo)致額外醫(yī)療費(fèi)用/住院時(shí)間延長?
3.患者/家屬滿意度:

第八部分：外滲與進(jìn)程圖片

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圖片2
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圖片5
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