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25.08.08_原墅_第一次頸動脈健康篩查研究調(diào)查問卷

第一部分：基本信息

姓名

2. 年齡______ 歲

性別

男性女性

4. 身高_(dá)_____ cm

5. 體重______ kg

BMI(kg/m^2)

教育程度

小學(xué)及以下初中高中/中專本科/大專研究生及以上

職業(yè)類型

體力勞動（如建筑、農(nóng)業(yè)）腦力勞動（如辦公、管理）退休其他:

第二部分：生活習(xí)慣

是否吸煙?

從未吸煙已戒煙目前吸煙

戒煙時長:______年

平均______支/日

煙齡______年

是否飲酒?

從不飲酒偶爾（每月≤4次）經(jīng)常（每周≥3次）已戒酒

平均每日酒精攝入量（如飲酒）______克

飲食習(xí)慣（可多選）:

高鹽飲食（如腌制食品）高脂飲食（如油炸食品）高糖飲食（如甜點、飲料）均衡飲食（蔬菜/水果為主）

平均每周運動時長:

無1-2小時3-5小時≥6小時

運動類型

散步游泳其它

是否存在長時間看電子產(chǎn)品（手機(jī)、電視等）

是否

第三部分：工作環(huán)境（近10年）

工作中是否需長時間靜坐（每日≥6小時）?

是否

工作中是否長期伏案工作低頭

是否

工作環(huán)境是否有以下暴露（可多選）:

噪音（如機(jī)器聲）粉塵（如建筑工地）化學(xué)物質(zhì)（如油漆、農(nóng)藥）無明顯暴露其他:

是否長期輪班或夜班工作?

是否

第四部分：頸動脈疾病相關(guān)風(fēng)險因素

之前體檢是否有過以下血脂指標(biāo)出現(xiàn)不正常?

總膽固醇(TC)三酰甘油高密度脂蛋白低密度脂蛋白脂蛋白

是否曾接受過頸動脈超聲檢查?

是否

此前頸動脈超聲檢查結(jié)果:

正常斑塊/狹窄其他）

是否有以下癥狀（可多選）:

無明顯癥狀頭暈或短暫性視力模糊單側(cè)肢體麻木/無力（持續(xù)數(shù)分鐘）短暫性語言障礙其他:

是否有心血管疾病家族史（父母/兄弟姐妹患高血壓、中風(fēng)、冠心病）?

是否

第五部分：其他疾病與健康管理

是否患有以下疾?。啥噙x）:

高血壓糖尿病高脂血癥冠心病中風(fēng)或腦梗病史慢性腎病肥胖（BMI≥28）骨折頸椎病脊柱炎腰椎間盤突出癥無上述疾病

是否長期服用以下藥物（可多選）:

降壓藥降糖藥他汀類藥物（降脂）抗血小板藥（如阿司匹林）其他:無長期用藥

是否有心理因素（抑郁、慢性壓力）等癥狀

有無

31. 近1年血壓監(jiān)測結(jié)果（若知曉）:

最高收縮壓 / 舒張壓: ___ / ___ mmHg

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