同濟(jì)著床貼（問卷B）

1. 姓名
2. PID號(hào)（生殖中心周期號(hào)）
3. 年齡
4. 本次月經(jīng)開始日期：
5. 本次內(nèi)膜準(zhǔn)備用藥方案（填空用藥時(shí)間及劑量）
舉例：
? 補(bǔ)佳樂 D2-10 一天2次，一次2顆
                 D11-14 一天2次，一次3顆
6. 黃體酮開始日期：
7. 著床貼開始使用日期：
8. 移植日期
9. 移植后黃體支持方案：
（填寫說明：勾選主要方案，如有其他輔助用藥，請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫）
10. 第幾次移植
11. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼（用于隨訪）：
12. 請(qǐng)上傳微信二維碼（加好友）：
隨后有團(tuán)隊(duì)醫(yī)生加您，請(qǐng)注意通過。
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