生活質(zhì)量評定量表（患者）(SF-12)

尊敬的患者：
您好！非常感謝您抽出寶貴的時間來完成此次調(diào)查問卷！面對您或您家人的疾病，您可能會感到困惑、焦慮。本問卷旨在了解患者的心理健康等情況，來幫助您和其他患者及家屬得到更好的護(hù)理！
本次問卷填寫的資料將絕對保密，不會給您帶來任何不利影響，非常感謝您的參與！

1. 姓名：_________ 住院號：____________

當(dāng)前狀態(tài)

術(shù)前術(shù)后出院前術(shù)后3個月

請您根據(jù)過去的四周內(nèi)自己的感受和體會，選出最符合您情況的選項。

1.總體而言，你認(rèn)為你的健康狀況如何?

極好非常好好相當(dāng)不錯差

下列項目是您在日常生活中可能進(jìn)行的活動。以您目前的健康狀況，您在進(jìn)行這些活動的時候是否受到限制?如果是，程度如何?

2.中等強度活動諸如搬桌子、打太極拳等

很大限制一些限制沒有限制

3.上幾層樓梯

很大限制一些限制沒有限制

在過去四周里的日常生活里，您有多長時間，因為身體原因

4.使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

5.您日?；顒拥姆N類受到限制

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

在過去四周的日常生活里，您有多長時間，因為情緒原因

6.在過去四周，使您想做的事（包括日常生活和家務(wù)勞動）只能完成一部分

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

7.在過去四周，做事不如往常細(xì)心

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

8.在過去四周，您身上的（關(guān)節(jié)、腰、頸等）疼痛在多大程度上妨礙您的日常生活、戶外活動或家務(wù)勞動等?

一點也不有一點輕度中度嚴(yán)重影響

這些問題是過去的四周里您的感覺，請選出一個最接近您感覺的答案。在過去的四周的日常生活里，您有多長時間:
9.在過去四周，你感到心平氣和的時間?

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

11.在過去四周，你有多長時間感到心情不好，悶悶不樂?

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

12.在過去四周，你的健康狀況或情緒問題有多長時間干涉你的社交活動（像訪友，親戚等）?

常常妨礙大部分時間妨礙有些妨礙偶爾妨礙沒有妨礙

10.在過去四周，你精力充沛有多長時間?

所有時間大部分時間有些時間偶爾從來沒有

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