慢性前列腺炎患者生活方式問卷

尊敬的患者：
您好！為更好地了解您患病的可能高危因素，我們邀請(qǐng)您填寫慢性前列腺炎患者生活方式問卷，填寫前請(qǐng)您務(wù)必仔細(xì)閱讀以下須知：
1.自愿參與：本次測評(píng)自愿、結(jié)果不對(duì)外公開，可隨時(shí)退出，不影響您的正常診療。
2.填寫時(shí)間：全程約5-10分鐘，請(qǐng)一次性完成所有題目。
3.信息用途：問卷結(jié)果僅用于科研/隨訪分析，不作為臨床診斷依據(jù)。所有數(shù)據(jù)均加密存儲(chǔ)，嚴(yán)格保密。
4.注意事項(xiàng)：請(qǐng)?zhí)顚懩诨疾∏昂蠡虬Y狀持續(xù)期間的實(shí)際情況，勿漏題
1. 您的姓名
2. 您的年齡
3. 您的身份證號(hào)
4. 您的主診醫(yī)師是？（請(qǐng)輸入姓名）
5. 您飲酒(包括白酒、黃酒、葡萄酒、啤酒等的頻率如何?
6. 您吃辛辣食物(包括含有辣椒的菜，或辣醬辣油等調(diào)味料)的頻率如何?
7. 您控制排尿(憋尿)的頻率如何?
8. 您射精(包括性交或手淫)的頻率如何?
9. 您控制射精(故意推遲射精)的頻率如何?
10. 您每天坐著(包括開車、坐車)的時(shí)間大約有多久?
11. 您參加體育活動(dòng)的頻率如何?
12. 您生活、工作、學(xué)習(xí)的環(huán)境溫度如何?
13. 您是否經(jīng)常（平均每天 1 次或以上）從事家庭烹飪？
14. 您每周選用油炸方式烹飪的次數(shù)為多少？
15. 烹飪時(shí)是否感到油煙刺激？
16. 若感到油煙刺激，刺激程度如何？
17. 您食用高脂肪食物的頻率（如肥肉、油炸等）：
18. 您的家庭在烹飪時(shí)添加味精的頻率：
19. 您是否曾經(jīng)每天至少一支煙、連續(xù)吸煙 6個(gè)月以上？
20. 家中是否有人當(dāng)您在場時(shí)吸煙（≥1次/天）？
21. 室內(nèi)工作時(shí)是否有人當(dāng)您在場時(shí)吸煙（≥1次/天）？
22. 您是否曾經(jīng)每周至少3次、連續(xù)喝茶6個(gè)月以上？
23. 您目前主要喝哪種茶？（可多選）
24. 您每月消費(fèi)多少兩茶葉？（填寫數(shù)字）
25. 您是否經(jīng)常（每周至少3次、連續(xù)6個(gè)月以上）喝濃茶？
26. 您最近一年平均每天的睡眠時(shí)間為幾小時(shí)（包括午睡）？
27. 最近一年，您是否經(jīng)常（每周至少一次）借助藥物助眠？
28. 請(qǐng)?zhí)顚懩纳砀吆腕w重
身高(cm)
體重(kg)
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