殷都區(qū)社區(qū)戒煙綜合干預(yù)項(xiàng)目戒煙檔案--干預(yù)組--第1個(gè)月隨訪表

1. 社區(qū)編碼______組別編碼______戒煙對象編碼______填表日期______

第一部分個(gè)人資料

1.最近1個(gè)月，您認(rèn)為您的身體健康情況如何：

非常好好一般差很差

2.最近1個(gè)月，您的體重：

增加減少不變不知道

3.最近1個(gè)月，您的運(yùn)動(dòng)量：

增加減少不變不知道

5. 4.CO測量值：______ ppm（取值范圍為1.0-150.0，填寫到小數(shù)點(diǎn)后一位）

第二部分戒煙進(jìn)度

5.從戒煙日到現(xiàn)在，您吸過煙嗎（吸1支或以上）？

沒有（跳至第 10題）偶爾吸,不是每天吸，平均每星期吸___支每天吸，平均每天吸___支（跳至第8題）

6.您有沒有停止吸煙達(dá)24小時(shí)或以上？

有，最長哪次停止吸煙有多長時(shí)間？___天沒有（跳至第9題）

7.最近7天內(nèi)您吸過煙嗎？（吸1支或以上）

沒有，您在什么時(shí)候吸的最后一支煙？___天前（跳至第 10 題）有

8.以下哪些是導(dǎo)致您現(xiàn)在又開始吸煙的原因？ (多選)

工作整體壓力身體疲乏難以集中精神朋友壓力習(xí)慣體重增加其他，請注明以上都沒有(不能與其他選項(xiàng)同選)

9.您打算從什么時(shí)候開始戒煙？（跳至第11題）

我會在未來 30天內(nèi)戒煙我會在未來6個(gè)月內(nèi)開始戒煙我會在6個(gè)月之后開始戒煙還沒有決定

10.過去1個(gè)月中，您是否經(jīng)歷過下列癥狀？ (多選)

渴望吸煙煩躁焦慮難以集中精神身體不舒服很難睡著其他，請注明：以上都沒有(不能與其他選項(xiàng)同選）

11.您覺得這次戒煙或減少吸煙困難有多大？

沒有困難少許困難困難非常困難

12.從首診到現(xiàn)在戒煙藥物使用情況：（多選）

酒石酸伐尼克蘭（暢沛），使用___天鹽酸安非他酮，使用___天尼古丁貼片/口香糖，使用___天其他，請注明：使用___ 天從未使用過藥(不能與其他選項(xiàng)同選)

13.您對我們的戒煙服務(wù)評價(jià)？

有很大幫助有一些幫助沒幫助不知道

如果出現(xiàn)復(fù)吸請?zhí)顚懸韵骂}目（題目5選擇仍在吸煙的人群，重新制定戒煙日）

我現(xiàn)在需要和您再次確認(rèn)您的戒煙日

日期沒有商定

我們會在您新定的戒煙日當(dāng)天給您打電話，祝您生活愉快。

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