VIP學(xué)員體質(zhì)表（女士）

1. 姓名，年紀，身高

2. 目前體重多少斤？短期內(nèi)目標體重多少？

3. 目前家里是體重稱還是體脂稱

體重稱體脂秤

4. 您目前從事的職業(yè)

5. 預(yù)期的燃脂節(jié)奏

溫和高效燃脂

6. 我們近半年內(nèi)有過節(jié)食嗎？一天下來幾餐呢？

您屬于什么身材？

梨型（腿根臀部肉肉多）沙漏型（屁股大小肚子突出）蘋果型（身材有曲線上半身臃腫）H型（全身肉肉平均）倒三角型（手臂后背脖子臉肉肉多）

8. 什么原因?qū)е路逝?/legend>

產(chǎn)后藥物從小遺傳內(nèi)分泌失調(diào)便秘熬夜三餐不定暴飲暴食喜歡甜食喜歡油炸食物其他

9. 您最近是否有運動習(xí)慣（目前頻率/頻次是怎樣呢）

10. 來月經(jīng)幾天呢？上次來月經(jīng)是哪一天呢？

11. 您現(xiàn)在身體處于的狀態(tài)

備孕懷孕哺乳期都不是

12. 近半年是否做過大手術(shù)

是否其他

13.

您有以下病癥嗎?

皮膚過敏消化不良易腹瀉便秘膽囊炎/消化性潰瘍/胃潰瘍/急性胃炎膽結(jié)石/腎結(jié)石肝炎/肝硬化/酒精性脂肪肝/非酒精性脂肪肝脂肪肝高血脂/高血壓尿酸高/低貧血糖尿病/1型糖尿病、2型糖尿病疲倦乏力失眠/眠質(zhì)量差熬夜多夢胰腺功能受損甲狀腺疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡酮酸中毒其他，備注_

14. 您飲食結(jié)構(gòu)偏向于葷菜（肉肉）/蔬菜

是否是素食主義者（全素/奶素/蛋素）葷素搭配需要補充的飲食說明：

15. 您的飲食中主食、甜品占比特別高嗎？

16. 您三餐的時間點是（例如早7，中午11.30，晚6）

17. 您目前的加餐時間點是？加餐哪一類（零食/水果：甜品）還是想要其他的，寫具體

18. 您是否飲酒

是否

19. 您經(jīng)常飲品有哪些？

奶茶飲料類每日咖啡日日喝茶

20. 您每日的飲水量有多少？

1000ml以下1500ml~2000ml之間2000ml~2500ml之間2500ml~3000ml之間3000ml以上

21. 您日常作息時間點是怎樣的？

起床時間：午睡時間多久：就寢：熬夜時間：

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