葡萄膜炎患者情況調(diào)查問(wèn)卷[復(fù)制]

親愛(ài)的患者朋友:
您好！這份問(wèn)卷旨在了解葡萄膜炎（眼內(nèi)炎癥）患者的疾病情況和它對(duì)您日常生活的影響。您的回答對(duì)我們了解這種疾病、改善患者服務(wù)非常重要。問(wèn)卷大約需要15-20分鐘完成。所有信息將嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)學(xué)研究。感謝您的參與！
第一部分:您的基本情況
1.姓名
2.性別: 
3.您的出生日期
4. 4.身高: ____ 米 (m)
5. 5.體重: ____ 公斤 (kg)
(我們會(huì)根據(jù)身高體重計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)BMI)
6.基因檢測(cè)結(jié)果 (HLA-B27): (醫(yī)生是否告訴過(guò)您做過(guò)這個(gè)檢測(cè)?)

第二部分：您的葡萄膜炎情況 (第一次發(fā)作)

7. 7.您第一次出現(xiàn)葡萄膜炎癥狀（如眼紅、眼痛、視力下降等）大概是什么時(shí)候? ____年____月
8. 8.您第一次被醫(yī)生確診為葡萄膜炎時(shí)大約多少歲? ___歲
9.您認(rèn)為第一次發(fā)作可能是什么原因引起的??
10.第一次發(fā)作時(shí)，您主要有哪些不舒服??
11. 11.第一次發(fā)作的癥狀大概持續(xù)了多少天??____天
12.第一次發(fā)作是哪只眼睛? 
第三部分:您的葡萄膜炎情況 (復(fù)發(fā)與治療)
13.您的葡萄膜炎后來(lái)有復(fù)發(fā)過(guò)嗎?
14.大概多久復(fù)發(fā)一次?
15.您覺(jué)得復(fù)發(fā)可能和什么有關(guān)? 
16.復(fù)發(fā)時(shí)通常是哪只眼睛不舒服?
17.您是否因?yàn)槠咸涯ぱ资褂眠^(guò)以下藥物?
（1）眼藥水/藥膏：
（2）口服藥:
（3）打針/輸液: 
18.您目前還在用治療葡萄膜炎的藥嗎?
第四部分:眼睛現(xiàn)狀與其他健康問(wèn)題
19.因?yàn)槠咸涯ぱ祝难劬ΜF(xiàn)在是否有以下問(wèn)題? 
20.您家族中（父母、兄弟姐妹、子女）有人得強(qiáng)直性脊柱炎嗎?
21.您吸煙嗎?
22.您是否有過(guò)腰背或屁股深處（骶髂關(guān)節(jié)）的僵硬或疼痛? (特別是早晨起床時(shí)或休息后明顯，活動(dòng)后好轉(zhuǎn))
23.您的葡萄膜炎（眼?。┖脱?屁股疼痛，哪個(gè)先出現(xiàn)的?
24.您第一次注意到明顯的腰背或屁股深處（骶髂關(guān)節(jié)）僵硬或疼痛大概是什么時(shí)候?
25.您是否有過(guò)手腕、手指、手肘、肩膀、膝蓋、腳踝、腳趾等關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬或腫脹? (不是指腰背)
26.您是否有過(guò)腳跟痛、膝蓋下方痛（肌腱或韌帶附著點(diǎn)發(fā)炎）?
27.您是否被診斷過(guò)患有其他自身免疫病或慢性炎癥性疾病??(如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病/牛皮癬、克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎、白塞病等) 或?嚴(yán)重的感染性疾病??(如結(jié)核病、梅毒、皰疹病毒感染等)
28.醫(yī)生有沒(méi)有給您做過(guò)骨盆（骶髂關(guān)節(jié)）的X光、CT或MRI檢查?
第五部分:身體感受與生活影響
29.葡萄膜炎及其治療對(duì)您日常生活的哪些方面影響最大? 
30.總體來(lái)看，您如何評(píng)價(jià)葡萄膜炎對(duì)您生活質(zhì)量的影響?
31.您是否比一般人更怕冷或更怕熱?
32.您是否經(jīng)常覺(jué)得口干，想喝水?
33.您是否容易出汗，并且出汗時(shí)感覺(jué)心煩?
34.(可選) 中醫(yī)舌象記錄: (可拍攝清晰的舌頭照片附后)
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