慢性肝病量表（CLDQ）[復制]

尊敬的患者您好，我們是齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院全科健康管理團隊，為了更好地了解你身體狀況，需要您就個人的情況及癥狀表現(xiàn)進行問卷填寫，以便于我們?yōu)槟峁┯嗅槍π缘碾S訪方案，給予有針對性的咨詢和健康宣教。我們將嚴格保護您的個人信息，承諾不泄露您的個人資料。非常感謝您的支持與參與。
1. 姓名：
2. 性別：
3. 年齡：
4. 身高（CM）：
5. 體重（KG）：
6. 是否糖尿??？
7. 是否心臟??？
8. 是否高血壓？
9. 是否高血脂？
10. 是否有便秘（包括大便干燥，大便不易解）
11. 是否吸煙
12. 是否飲酒
13. 文化程度
14. 生活區(qū)域
15. 工作狀況
16. 平時生活中居住狀況屬于
17. 家庭月平均收入情況
18. 腹部癥狀（AS）：
  • 1、總是如此
  • 2、大部分時間如此
  • 3、經(jīng)常如此
  • 4、有時如此
  • 5、偶爾如此
  • 6、很少如此
  • 7、從來沒有
在過去的兩周內(nèi)，你有沒有被腹脹困擾?
在過去的兩周內(nèi)，你經(jīng)常出現(xiàn)腹痛嗎?
在過去的兩周內(nèi)，你是否因為腹部不適感到困擾？
19. 困乏（FA）：
  • 1、總是如此
  • 2、大部分時間如此
  • 3、經(jīng)常如此
  • 4、有時如此
  • 5、偶爾如此
  • 6、很少如此
  • 7、從來沒有
在過去的兩周內(nèi)，你有沒有感到疲乏和勞累?
在過去的兩周內(nèi)，你每天覺得想睡覺嗎？
在過去的兩周內(nèi)，你是否被乏力所困擾？
在過去的兩周內(nèi)，你感到你的精力不足嗎？
在過去的兩周內(nèi)，你感到沉悶、昏昏欲睡嗎？
20. 系統(tǒng)癥狀（SS）:
  • 1、總是如此
  • 2、大部分時間如此
  • 3、經(jīng)常如此
  • 4、有時如此
  • 5、偶爾如此
  • 6、很少如此
  • 7、從來沒有
在過去的兩周內(nèi)，你有沒有感到過身體上的疼痛?
在過去的兩周內(nèi)，你感到氣促、氣短嗎？
在過去的兩周內(nèi)，你是否出現(xiàn)肌肉痙攣？
在過去的兩周內(nèi)，你是否出現(xiàn)過口干？
在過去的兩周內(nèi)，你是否因皮膚瘙癢而困擾？
21. 活動能力（AC）:
  • 1、總是如此
  • 2、大部分時間如此
  • 3、經(jīng)常如此
  • 4、有時如此
  • 5、偶爾如此
  • 6、很少如此
  • 7、從來沒有
在過去的兩周內(nèi)，你食欲不振、不愿吃東西有幾次？
在過去的兩周內(nèi)，你提重物時感到吃力嗎？
在過去的兩周內(nèi)，你為你的食欲不振感到煩惱嗎？
22. 情感（EF）:
  • 1、總是如此
  • 2、大部分時間如此
  • 3、經(jīng)常如此
  • 4、有時如此
  • 5、偶爾如此
  • 6、很少如此
  • 7、從來沒有
在過去的兩周內(nèi)，你為你的病擔憂嗎?
在過去的兩周內(nèi)，你感到不高興嗎?
在過去的兩周內(nèi)，你容易激動嗎？
在過去的兩周內(nèi)，你是否出現(xiàn)入睡困難?
在過去的兩周內(nèi)，你是否出現(xiàn)情緒波動（情緒時好時壞）？
在過去的兩周內(nèi)，你是否在晚上失眠？
在過去的兩周內(nèi)，你是否出現(xiàn)過壓抑？
在過去的兩周內(nèi)，你是否精力不能集中？
23. 焦慮（WO ）:
  • 1、總是如此
  • 2、大部分時間如此
  • 3、經(jīng)常如此
  • 4、有時如此
  • 5、偶爾如此
  • 6、很少如此
  • 7、從來沒有
在過去的兩周內(nèi)，你是否擔心你的肝病會影響你的家庭？
在過去的兩周內(nèi)，你是否擔心你的癥狀會發(fā)展為一個很嚴重的問題？
在過去的兩周內(nèi)，你是否擔心你的身體狀況越來越差？
在過去的兩周內(nèi)，你是否經(jīng)常擔心你的病不可治愈？
在過去的兩周內(nèi)，如果你無償可以獲得一次肝移植的機會，而且你確實需要肝移植，你會非常擔心所移植肝臟的存活問題嗎？
24. 手機號：
更多問卷 復制此問卷