2025年歸檔病歷護理質(zhì)量評分表

科室：
住院號：
住院天數(shù)：
一、體溫單
不漏項
入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科的填寫符合要求
血壓、體重、身高、出入量等記錄符合要求
與實際病情相符
與護理記錄單填寫一致
二、醫(yī)囑單
藥物試驗皮試結(jié)果有記錄
三、入院（?？疲┰u估單
不漏項、評估完整(具體描述)。
與醫(yī)生一致（疾病史、飲酒史、吸煙史、手術(shù)史、過敏史、其他）
四、ADL 評估
不漏項
病情變化或自理能力發(fā)生變化隨時有評估
評估結(jié)果與病情相符
五、疼痛護理
疼痛評估工具選擇正確、結(jié)果正確
評估與再評估及時準確
記錄符合要求（包括疼痛部位、性質(zhì)、程度、相關(guān)因素、措施及結(jié)果、宣教）
六、跌倒評估單
不漏項
病情發(fā)生變化隨時有評估
評估正確
七、壓瘡評估單
不漏項
發(fā)生變化隨時有評估
評估正確
八、壓瘡記錄單
不漏項
發(fā)生變化隨時評估
評估正確
九、管道評估記錄單
不漏項
發(fā)生變化隨時評估
評估正確
十、深靜脈血栓評估單
請選擇
評估結(jié)果與病情相符
發(fā)生變化隨時有評估
十一、健康教育單
填寫完整，不漏項
教育要及時、連續(xù)、體現(xiàn)?？铺攸c
十二、血糖單
不漏項
十三、轉(zhuǎn)科交接單。
不漏項，簽名完整
十四、護理記錄單
護理記錄應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整；表述準確、語句通順、運用醫(yī)學(xué)術(shù)語、無主觀臆斷、記錄無錯漏,不重復(fù)、無缺頁、即時記錄
特殊治療、用藥、搶救等應(yīng)有開始和結(jié)束時間、療效記錄、手術(shù)病人有術(shù)前晚睡眠情況記錄
危急值有病情觀察、護理措施、效果評價
搶救結(jié)束6小時內(nèi)有搶救記錄
十五、手術(shù)記錄單
手術(shù)安全核查表、手術(shù)清點記錄、手術(shù)交接記錄單填寫完整
滅菌效果監(jiān)測指示卡或內(nèi)植物標識按要求粘貼
十六、輸血記錄單
配血、輸血記錄單填寫完整
出現(xiàn)輸血反應(yīng)等異常情況時有病情觀察、護理措施、效果評價
十七、其他
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