6月5日樂成一小學(xué)生病假申請(qǐng)表

為了校園的衛(wèi)生健康安全，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀如實(shí)填寫。如有疑問可撥打電話：15057516761
1. 學(xué)生姓名：
2. 班級(jí)
3. 學(xué)生的身份證號(hào)碼
4. 性別：
5. 年齡
6. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：
7. 家庭住址
8. 發(fā)病日期：
9. 診斷日期：
10. 離校時(shí)間
11. 學(xué)生當(dāng)前體溫（攝氏度）
12. 發(fā)熱時(shí)最高體溫多少攝氏度？
13. 就診情況：診斷單位及診斷結(jié)果（普通感冒、流感、水痘、流腮、手足口病、猩紅熱、細(xì)菌性痢疾、支原體、肺結(jié)核等疾?。?/legend>
14. 學(xué)生有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸炎癥狀
15. 家庭共同生活人員有無相似癥狀
16. 近兩周是否有省外旅游及省外人員接觸史。
17. 溫馨提示：如果學(xué)生患有傳染?。ㄈ纾翰《拘陨虾粑栏腥?，病毒性結(jié)膜炎，病毒性腮腺炎，水痘，結(jié)核，手足口病，諾如感染等傳染病，請(qǐng)立即隔離治療，病愈后返校。閱讀后請(qǐng)署名確認(rèn)。
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