三門峽幸福養(yǎng)老院老年人輔助器具的使用情況調(diào)查問卷

# 三門峽幸福養(yǎng)老院老年人輔助器具使用情況調(diào)查問卷

親愛的老人及家屬：

您好！為了提升三門峽幸福養(yǎng)老院輔助器具的配置和服務(wù)水平，更好地滿足老年人的生活需求，我們特開展此次調(diào)查。您的反饋對我們至關(guān)重要，請您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！


一、基本信息
1. 受訪者身份：
2. 老人性別：
3. 3. 老人年齡：______歲
4. 老人入住養(yǎng)老院時(shí)長：
二、健康與自理狀況
5. 老人是否患有以下慢性疾?。啥噙x）：
6. 老人日常生活自理能力情況：
7. 老人是否使用過輔助器具：
8. 老人使用過的輔助器具類型（可多選）：
9. 輔助器具的獲取途徑（可多選）：
10. 使用輔助器具的頻率：
11. 對輔助器具的滿意度：
12. 若不滿意，主要原因是（可多選）：
13. 在使用輔助器具過程中是否遇到困難：
14. 是否希望養(yǎng)老院提供輔助器具使用培訓(xùn)：
15. 未使用輔助器具的原因（可多選）：
四、需求與建議
16. 您認(rèn)為老人還需要哪些輔助器具（可多選）：
17. 17. 對于養(yǎng)老院輔助器具的配置和管理，您有什么建議：______
再次感謝您抽出時(shí)間參與本次調(diào)查！如有更多意見，歡迎隨時(shí)與養(yǎng)老院工作人員交流。
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