胡凱文大夫就診登記表 5.14上午

不要提交!不要提交!不要提交!

1. 就診序號（格式：1號填寫“1” ，加1號填寫“加1”）

2. 患者姓名：

3. 患者性別：

男女

4. 年齡

5. 患者身份證號碼：

6. 方便聯(lián)系的手機(jī)號碼：

7. 居住地

8. 是否首次就診

是否

9. 上次就診日期（首次就診不填）：

10. 請上傳上次處方圖片（首次就診不填）：

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11. 疾病診斷（病名、病理性質(zhì)及分期、有無轉(zhuǎn)移）：

12. 首次診斷日期（確診日期）：

13. 病情簡述（病歷本首次就診頁/最近病情變化）

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14. 主要治療史

手術(shù)放療化療靶向免疫長期中藥（3個月以上）其他

15. 主要癥狀改變

主要癥狀改變（請?zhí)顚懩闹饔^癥狀，如頭痛、惡心、咳嗽等）：

上次服藥后癥狀改變（首次就診填無）

目前主要癥狀

16. 寒熱

怕冷怕熱怕風(fēng)上身熱下身冷忽冷忽熱下午潮熱正常

17. 手腳溫度

手腳偏冷手腳偏熱手指頭冷手腳心熱正常

18. 汗出

平時易出汗稍活動大汗淋漓睡覺時容易盜汗手足心出汗胸口出汗頭部出汗出汗色黃基本不出汗正常

19. 頭部問題

頭痛頭昏頭脹痛眩暈咽干咽癢咽痛咽部異物感鼻塞鼻流清涕鼻流濁涕呼吸發(fā)熱發(fā)燙流鼻血眼睛視物模糊眼睛干澀耳鳴耳聾聽力下降無以上情況

20. 咳嗽咳痰

咳嗽痰少痰多黃痰白痰黃白痰痰粘稠多涎沫無

21. 胸腹問題

心慌心悸胸悶氣短胸部脹滿胃痛胃脹滿腹部脹滿兩肋脹痛下腹隱隱作痛頸項后背發(fā)緊無以上情況

22. 飲食及飲水情況

喝水多喝水少飲冷水飲熱水飲溫水口渴但不愛喝水口渴大量喝水口苦口干嘴唇干燥口中熱口中麻口中粘口中酸口中淡吃得多容易餓想吃但吃不下食欲不振厭惡油膩飲食嗆咳飲水嗆咳吞咽困難正常

23. 消化道不適

打嗝脹氣惡心口中異味食道燒灼感無

24. 大便

黃褐色灰白色青色黑如柏油鮮血便臭排便急迫肛門灼熱排便不暢偏干偏稀粘馬桶時干時稀水樣便夾雜未消化食物一天1-2次一天好多次幾天一次腹瀉便秘正常

25. 小便

尿頻尿急尿痛尿不盡夜尿多（超過3次）尿少小便時澀痛小便時灼熱顏色深黃顏色濃茶色顏色淡黃色紅色渾濁無以上情況

26. 睡眠情況

入睡困難睡眠深睡眠淺夜間易醒偶爾失眠經(jīng)常失眠睡眠不解乏長期服用睡眠藥物夢多夢少無夢白天犯困午后犯困飯后犯困精神疲倦嗜睡睡覺流口水無以上情況

27. 情緒

易怒易悲傷易煩躁抑郁易忘事易焦慮易受驚嚇易嘆氣思慮多喜歡熱鬧喜歡安靜因病后導(dǎo)致情緒失調(diào)無以上情況

28. 身體

自覺身體沉重疲乏無力皮膚瘙癢四肢疼痛手腳屈伸不利睡覺時四肢不自覺抽動四肢麻木身體轉(zhuǎn)側(cè)不利索腰痛腳后跟痛水腫無以上情況

29. 生活習(xí)慣

貪食辛辣長期嗜酒飲食油膩三餐不規(guī)律上班久坐房事過頻長期熬夜抽煙無以上情況

30. 其他情況補(bǔ)充

31. 煎藥方法(必填)

草藥(代煎)顆粒草藥(自煎)

32. 面部照片：

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33. 舌苔照片：

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34. 理化檢查（沒有則不填）：

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35. 請上傳近期檢查報告1（沒有則不填）：

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36. 請上傳近期檢查報告2（沒有則不填）：

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37. 請上傳近期檢查報告3（沒有則不填）：

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38. 備注

填寫完畢后請勿自行提交，交由分診臺大夫查看后方可提交。感謝您的配合

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