生殖治療夫婦行為與心理情況調(diào)查(女方)

您好:

我們是蘇州大學護理學院和蘇州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心研究團隊。研究表明:個體的行為會影響情緒,情緒會對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能產(chǎn)生影響,女性的神經(jīng)分泌功能越穩(wěn)定,不孕治療效果越好。情緒會在一定程度上影響卵泡發(fā)育、排卵、胚胎著床以及黃體功能等,從而影響生殖治療效果。因此,我們將對您在診治期間的生活習慣和心理狀態(tài)做一個了解,同時將結(jié)果反饋給醫(yī)生,來協(xié)助您的治療效果,幫助您更好地應對接下來的治療。本問卷匿名,絕對保密,收集的資料僅做研究用途,他人均無法接觸到您的相關(guān)資料。

請盡可能根據(jù)您自己的情況如實回答,問題沒有對錯之分,可在相應的選項前劃“√”表示您的答案,或在空白處填寫您的答案。本問卷沒有時間限制,但對測驗題不必多費時間反復考慮,只要認真閱讀問題后,實事求是地選擇最符合您實際情況的答案就可以了;請不要漏掉其中的題目。

非常感謝,祝您早日心想事成!

開始填寫代表您已對本研究知情同意。

您是否自愿參與該調(diào)查
您的問卷編號是
一、基本信息
1.個人月收入
2.住房條件滿意度
3.睡眠狀況
4.與家中長輩關(guān)系
5.與現(xiàn)任配偶有無子女
6.宗教信仰
7.是否二婚
8.不孕不育原因
9.若您擬采取試管嬰兒治療,是否為第一次試管嬰兒治療
二、GSBP
    下面是描述你的伴侶在和你交流互動時的一些句子,請仔細閱讀每一句話,然后選擇最符合您實際情況的選項。(“經(jīng)常”表示發(fā)生的頻率較高,但并不是一直發(fā)生;“通常”表示大多數(shù)情況下都是這樣;“總是”表示一直這樣。)
  • 從不
  • 很少
  • 偶爾
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 通常
  • 總是
1.伴侶似乎會查看手機上的信息和社交媒體更新
2.伴侶似乎是在用他的手機上網(wǎng)
3.伴侶把手機放在他能看到的地方
4.伴侶似乎擔心,如果不檢查手機,他會錯過一些重要的東西
5.伴侶寧愿把注意力放在手機上也不愿和我說話
6.伴侶看起來像是通過關(guān)注手機而不是關(guān)注我來擺脫無聊
7.伴侶看起來像是在他把注意力放在手機上而不是我的時候會感到滿足
8.伴侶把注意力放在手機上,而不是我身上
9.我和伴侶有沖突,是因為他在和我互動的時候用手機
10.當伴侶在和我互動時,總在用手機的時候,我發(fā)現(xiàn)自己在想“我已經(jīng)受夠了”
11.伴侶會在和我互動的時候用手機,盡管他知道這會激怒我
12.如果我讓伴侶放下手機和我說話,他似乎會很生氣
三、SCL-90
       以下是了解您心理健康程度的幾個題目,您在多大程度上同意或不同該觀點,就選擇相對應的選項。
  • 輕度同意
  • 中度同意
  • 重度同意
  • 極重度同意
1.容易煩惱和激動
2.自己不能控制的大發(fā)脾氣
3.有想打人或傷害他人的沖動
4.有想摔壞或破壞東西的想法
5.經(jīng)常與人爭論
6.大叫或摔東西
四、MRQ
       以下是您在當前夫妻關(guān)系中的感受,請根據(jù)實際情況選擇最符合您的選項。
  • 非常不符合
  • 比較不符合
  • 不確定
  • 比較符合
  • 非常符合
1.我相信我的配偶會對我好,不會做傷害我的事
2.與我的配偶在一起,我總是很愉快
3.能與我的配偶結(jié)合是我這輩子的幸福
4.配偶很欣賞我身上優(yōu)點
5.我們都好好努力使我們這個家變的更好
五、FPI-SF
       以下是關(guān)于生育問題帶來的壓力的不同觀點,答案無對錯,真實反映自己感受即可。請根據(jù)實際情況選擇最符合您的選項”。
  • 完全不認同
  • 基本不認同
  • 少許不認同
  • 少許認同
  • 基本認同
  • 完全認同
1.對我而言,為人父母遠比一份滿意的事業(yè)更加重要
2.我的婚姻需要孩子(或需要第二個孩子)
3.一個沒有孩子(或沒有二孩)的未來將令我害怕
4.我覺得自己在性方面是失敗的
5.我可以發(fā)現(xiàn)沒有孩子(或沒有二孩)帶來的好處
6.我的朋友不能理解生育問題對我的影響
7.性生活時,我唯一想到的是要孩子(或要二孩)
8.我因我們的生育問題感到空虛
9.我的配偶對生育問題的反應令我困擾
10.因為不想經(jīng)歷再一次的失望,我覺得性生活很難
11.要一個孩子(或要二孩)不是我生活的焦點
12.我時常憧憬有一個孩子(或有二孩)
13.家庭聚會對我而言是非常難受的
14.沒有孩子(或沒有二孩)將使我有時間做其他令我開心的事
15.我一直認為我生來就該為人父母
16.我忍不住與有孩子的朋友比較
17.有孩子(或有二孩)對我的幸福而言不是必要的
18.從我記事起,我就想要為人父母
19.與其他有孩子的朋友相比,我們之間仍有許多共同之處
20.但我們兩人嘗試談論我們的生育問題時,似乎總會引起爭論
21.我覺得自己難和有小孩的朋友相處
22.當我看到有孩子的家庭時感到失落
23.沒有孩子我會感到自由
24.我會為生孩子(或生二孩)作任何努力
25.我感覺自己被朋友或家庭遺棄
26.當其他人談論他們的孩子時,我不會覺得困擾或難堪
27.由于不孕不育,我會擔心我的配偶會疏遠我
六、GAD-7、PHQ-9
       請根據(jù)過去兩周(14天)您的實際感受,有多少時間您會受到以下任何問題的困擾?答案無對錯,真實反映自己感受即可。請根據(jù)實際情況選擇最符合您的選項。
  • 完全沒有
  • 好幾天
  • 一半以上天數(shù)
  • 幾乎每天
1.感覺緊張,焦慮或急切
2.不能夠停止或控制擔憂
3.對各種各樣的事情擔憂過多
4.很難放松下來
5.由于不安而無法靜坐
6.變得容易煩惱或急躁
7.感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
8.做事時提不起勁或沒興趣
9.感到心情低落、沮喪或絕望
10.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多
11.感覺疲倦或沒有活力
12.食欲不振或吃太多
13.覺得自己很糟,或覺得自己很失敗,讓自己或家人失望
14.對事物專注有困難,例如閱讀報紙或看電視時不能集中
15. 動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)發(fā)現(xiàn);或正好相反,煩躁或坐立不安,動來動去比平時更多
16.有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
七、CBF-PI-15
       下面是一些描述人們性格特點的句子,請根據(jù)實際情況選擇最符合您的選項。
  • 完全不符合
  • 大部分不符合
  • 有點不符合
  • 有點符合
  • 大部分符合
  • 完全符合
1.我常擔憂一些無關(guān)緊要的小事
2.我常常感到內(nèi)心不踏實
3.我常擔心有不好的事情要發(fā)生
八、PSSS
      以下 12 個題目,每個題目有 7 個選項。請根據(jù)您的真實感受,選擇最符合您的選項。
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.我的家庭能夠切實具體的給我支持
2.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
3.我能夠與自己的家庭談論我的難題
4.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
5.我的朋友們能真正的支持我
6.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
7.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
8.我能與朋友們討論自己的難題
9.在我遇到困難時,有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)會出現(xiàn)在我身旁
10.我能夠與有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)共享快樂與憂傷
11.當我有困難時,有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
12.在我的生活中,有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
九、ECR-CS
       下面給出了一些句子,都是描述親密關(guān)系中的每個人可能會有的感覺。在你的親密關(guān)系中,你自己的一般的體驗,與每個句子描述的情況有多大相似的地方?請選擇最符合你實際情況的選項。
  • 完全不符合
  • 比較不符合
  • 有點不符合
  • 不確定
  • 有點符合
  • 比較符合
  • 完全符合
1.我擔心伴侶不會像我關(guān)心他那樣關(guān)心我
2.我想跟伴侶非常親密的愿望,有時會把伴侶嚇跑
3.我需要我的伴侶一再保證他是愛我的
4.我并不是常常擔心被伴侶拋棄
5.我發(fā)現(xiàn)伴侶并不與愿意像我所想的那樣跟我親近
6.如果在我需要的時候 戀人卻不在我身邊 我會感到沮喪
7.我想與伴侶親近,但我又總是會退縮不前
8.當伴侶跟我過分親密的時候,我會感到內(nèi)心緊張
9.我試圖避免與伴侶變得太親近
10.我經(jīng)常與伴侶討論我所遇到的問題以及我關(guān)心的事情
11.在需要的時候,我想伴侶求助,是很有用的
12.我會在很多事情上向伴侶求助,包括尋求安慰和得到承諾
十、FAS
       下面的句子反應您對不孕不育問題﹑治療和可能的結(jié)果的觀點和態(tài)度,請選擇最符合你實際情況的選項。
  • 強烈不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 強烈同意
1.我認為有或沒有孩子的未來都是值得的
2.有個孩子既有優(yōu)點也有缺點
3.我似乎過著日復一日的生活
4.我確信我會繼續(xù)保持正常的生活
5.我認為我能夠調(diào)整自己適應未來沒有孩子的生活
6.我會繼續(xù)檢查/治療,直到我生了孩子
7.除非我確信我是否能生孩子,否則我不能計劃未來
8.我已經(jīng)為可能沒有孩子的未來生活做了計劃
9.我能和我的伴侶討論沒有孩子的可能性
10.我想有一個自己的孩子勝過生活中其他任何事
11.如果我不能有自己的孩子,我會一直感到不滿足
12.我不能想象沒有孩子的未來

本問卷到此填寫結(jié)束,謝謝您的配合!

更多問卷 復制此問卷