糖尿病患者相關(guān)情況調(diào)查問卷

1.你是否糖尿病家族史?

①有②無

2.你每周有幾天吃較多的高脂食品？

①從不吃或很少吃②1~2天③≥3天

3.你每周有幾天吃腌制食品？(如泡菜，咸菜，臘肉等)

①從不吃或很少吃②1~2天③≥3天

4.你每周有幾天吃甜食？(如甜點心，糖果等)

①從不吃或很少吃②1~2天③≥3天

5.你每周有幾天吃新鮮蔬菜？

①從不吃或很少吃②1~2天③≥3天

6.您平均每天中等強度運動多少分鐘?(能使您呼吸加快或身熱的運動，如快走、爬坡、上樓梯、打太極拳、太極劍、跳舞、游泳、球、跳繩等)

①=15 分鐘以下②=15~30分鐘③=30~45 分鐘④=60 分鐘以上

7.您平均1周中等強度運動幾天?

①=少于1天②=1~2 天③=3~4天④=5 天或以上

8.您平均每天低強度運動多少分鐘?

①=15 分鐘以下②=15~30分鐘③=30~45 分鐘④=60 分鐘以上

9.您平均1周低強度運動幾天?

①=少于1天②=1~2天③=3~4 天④=5 天或以上

10.體重指數(shù)(BMI)可用于診斷超重和肥胖(體重指數(shù)等于體重(kg)/身高2(m2))，按中國人標準，超重為BMI≥___？

①18.5②24③26④28⑤不知道

11.按中國人標準，肥胖為BMI≥___？

①18.5②24③26④28⑤不知道

12.按照中國人的標準，你是否肥胖？

①是②否

13.你感覺壓抑或沮喪嗎？

①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

14.你容易情緒激動嗎？

①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

15.你生活很緊張嗎？

①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

16.你是否按照醫(yī)囑進行血糖監(jiān)測？

①是②否

17.在調(diào)查的前半年內(nèi)，你獲得糖尿病健康教育次數(shù)?

①0-2③5-6②3-4④ ＞6

18.糖尿病空腹血糖值的診斷標準？

①5.6②7.0③11.1④不知道

19.糖尿病臨床癥狀？

①多尿②多飲③多食④體重減輕⑤不知道

20.二型糖尿病的危險因素？

①肥胖②體力活動過少③長期精神緊張④不知道

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