兒童醫(yī)療輔導(dǎo)護(hù)士服務(wù)預(yù)約登記

尊敬的家長，您好！感謝您選擇我們的兒童醫(yī)療輔導(dǎo)護(hù)士服務(wù)。為了更好地了解您的需求和改進(jìn)我們的服務(wù)，請您花費幾分鐘時間填寫以下信息。您的反饋對我們非常重要！

1. 孩子姓名:____________________

2. 孩子年齡:____________________

3. 孩子性別:____________________

4. 孩子床號:____________________

5. 家長電話

6. 孩子所在科室

腫瘤外科（2-5F）血液科（2-8F)燒傷整形科（2-21F）內(nèi)分泌科（3-17F)胃腸外科(2-14F)

7. 孩子此次需要的服務(wù)類型

醫(yī)療程序前的安撫（如檢查、操作、手術(shù)前）醫(yī)療程序中的陪伴玩耍陪伴（游戲室）家長心理支持孩子心理支持其他

8. 孩子對醫(yī)療程序的恐懼程度

非常害怕比較害怕有點害怕不害怕

9. 您希望服務(wù)的日期：

今天，和護(hù)士商量明天，和護(hù)士商量

10.

有無

11. 您對服務(wù)的期望

幫助孩子減輕恐懼讓孩子更配合醫(yī)療程序提供心理支持讓孩子感到開心其他（請注明）____________________

12.

是否

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