老年人膳食營養(yǎng)及健康狀況調(diào)查

1. 您的性別是？

A 男B 女

2. 您的年齡是？

A 59歲及以下B 60-64歲C 65-69歲D 70歲及以上

3. 您的身高是__cm？（請?zhí)顚憯?shù)字）

4. 您的體重是_kg? (請?zhí)顚憯?shù)字)

5. 您的居住方式是？

A 獨居B 與配偶同住C 與子女同住D 其他

6. 您的最高學(xué)歷是？

初中及以下高中/中專大專大學(xué)本科碩士及以上

7. 請問，您每天的進(jìn)餐次數(shù)一般是？

1次2次3次4次及以上

7a. 您是否幾乎每天都吃早餐？

是否

8. 您一周內(nèi)攝入以下食物的大概頻率如何？

每天多次
每天1次
每周4-6次
每周1-3次
很少/幾乎不吃

饅頭/米飯/面條

粗糧雜糧豆類（如玉米/紅薯/雜豆/糙米等）

奶制品（如牛奶/酸奶/奶酪等）

豆制品

雞蛋

魚、蝦類海產(chǎn)品

紅肉（如豬肉/牛肉/羊肉）

雞肉

新鮮蔬菜

新鮮水果

堅果

Q8a. 請問您較少食用肉類（豬肉/羊肉/牛肉/雞肉等）的原因有哪些？

牙齒不好影響咀嚼或吞咽困難腸胃功能不好，不易消化肉類醫(yī)生建議少吃肉（如有高血壓、高血脂等）認(rèn)為吃肉對健康不利（如增加心腦血管等疾病風(fēng)險）不習(xí)慣吃肉，偏好清單飲食經(jīng)濟(jì)原因，肉類價格高買肉不方便，離菜市場/超市較遠(yuǎn)其他，請注明

Q8b. 請問您較少食用魚、蝦等海產(chǎn)品的原因有哪些？

牙齒不好影響咀嚼腸胃功能不好，吃海鮮容易不舒服醫(yī)生建議少吃肉（如有高尿酸、痛風(fēng)等問題）不喜歡海產(chǎn)品味道或口感擔(dān)心海產(chǎn)品有污染或重金屬經(jīng)濟(jì)原因，海產(chǎn)品價格高買海產(chǎn)品不方便，或覺得處理麻煩飲食習(xí)慣問題，一直就吃的比較少其他，請注明

9. 您每周吃腌制食品（如腌臘肉、醬菜等）的頻率是？

每天都吃每周4-6次每周1-3次幾乎不吃

10 您每周吃甜品/糕點或喝奶茶的頻率是？

每天每周4-6次每周1-3次幾乎不吃

11. 請問，您是否注意控制每日鹽的攝入量？

是否

12. 請您回憶以下，每天大約能吃多少種食物？（不包括調(diào)味料）

5種及以下6-11種食物12種及以上

13. 您的飲食習(xí)慣中是否有偏食、挑食的情況？

A 沒有B 個別食物不愛吃C 經(jīng)常挑食

14. 您每天的飲水量大約是多少？

A 少于1.5升B 1.5-2升C 超過2升

15. 請問，近3個月您的食欲及食物攝入是否有減少情況？

食量嚴(yán)重減少適量中度減少幾乎沒有減少

16. 請問，近三個月您的體重是否有下降情況？

體重下降超過3公斤體重下降1-3公斤沒有下降不知道

17. 請問，醫(yī)生是否提示您有以下健康問題？

A 高血壓B 糖尿病C 心臟病D 高血脂E 骨質(zhì)疏松F 呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缏灾夤苎?、肺炎、肺氣腫等）G 消化問題（如慢性胃炎、胃食管反流等）H 其他I 無明顯疾病

18. 您目前對自己的身體狀況評價是？

非常好比較好一般不太好很差

19. 請問，您對膳食寶塔或平衡膳食概念的了解程度如何？

A 非常了解B 一般了解C 了解不多/只聽說過D 完全不知道

20. 請問，您是否有主動關(guān)注營養(yǎng)健康的習(xí)慣？

A 經(jīng)常關(guān)注B 偶爾關(guān)注C 很少關(guān)注D 從不關(guān)注

21. 請問，您是否在日常飲食中注意營養(yǎng)搭配？

A 非常注意B 比較注意C 一般D 不太注意E 完全不注意

22. 你是否服用以下營養(yǎng)補充劑？

A 是，服用維生素補充劑（如維生素A/B/C/D/葉酸等)B 是，服用礦物質(zhì)類補充劑（如鈣/鎂/鋅/鐵/鉀/硒等）C 是，服用蛋白質(zhì)粉D 是，服用脂類營養(yǎng)素（如深海魚油/卵磷脂等）E 其他F 沒有

23. 請問，您獲取健康飲食信息的主要渠道有哪些？

醫(yī)護(hù)人員/營養(yǎng)師介紹社區(qū)講座/宣傳活動互聯(lián)網(wǎng)或社交媒體（如微信/微博/小紅書等）電視/廣播節(jié)目身邊親朋好友其他我不關(guān)注健康飲食的相關(guān)信息

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