腫瘤化療導致的中性粒細胞減少診治中國專家共識（2025版）推薦意見投票

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4. 臨床問題1：如何在化療前評估FN發(fā)生風險？
推薦意見1：在第1個化療周期前及后續(xù)每個化療周期前均應進行FN發(fā)生風險評估，評估內容主要包括：（1）疾病類型；（2）治療目的（根治性化療、輔助化療或姑息化療）；（3）化療方案（高劑量化療、標準劑量化療或劑量密集型化療）；（4）患者自身危險因素；（5）聯(lián)合治療方案（同步放化療、序貫放化療）。
證據(jù)等級：高（證據(jù)基于多項隨機對照試驗研究或薈萃分析）
主要證據(jù)：
1. 在接受輔助/新輔助化療的腫瘤患者中（N=16,233），中性粒細胞減少和FN導致的腫瘤治療偏離既定方案的比例為：化療藥物劑量延遲（≥7天）：22.9%~88.4%；化療劑量降低（≥15%）：22.3%~93.1%；化療劑量缺失：14.7%~87.6%；相對劑量強度（RDI）＜85%：15.6%~87.6%。
2. 對共納入50069名患者、130項化療方案的一項meta分析結果顯示，多種化療方案均可能引起FN，且觀察性研究中發(fā)生率往往高于RCT研究。
3. 在接受R-CHOP治療的DLBCL患者中（N=200），與未發(fā)生FN的患者相比，F(xiàn)N患者的無進展生存率（2年PFS率：51.1% vs 74.0%）和總生存率（2年OS率，58.2% vs 85.0%）更低。
4. 腫瘤患者的FN危險因素數(shù)量增加，其由于FN住院的累積概率增加，存在4-6個危險因素的患者在第一周期的住院率峰值是存在3個危險因素患者的3倍，是存在0-2個危險因素患者的近5倍（N=1355）。
5. 血液學毒性事件是同步放化療患者治療中斷的主要原因(88%)；同步放化療期間由于骨髓抑制中斷治療的患者（N=215），總生存率顯著降低（5 年OS：4.2% vs. 8.3%，P=0.01）。
5.

臨床問題2：影響FN發(fā)生風險的患者自身因素包括那些？

推薦意見2：綜合以下患者自身因素評估FN發(fā)生風險：（1）年齡＞65歲且接受足劑量化療；（2）既往接受過化療或放療；（3）持續(xù)中性粒細胞減少（＞10ｄ）；（4）腫瘤侵犯骨髓；（5）近期手術和（或）開放性創(chuàng)傷；（6）全身體能狀況較差（ECOG ≥2分）；（7）營養(yǎng)狀況差（PG?SGA≥9分）；（8）存在合并癥：肝（血清膽紅素超過正常值２倍以上）、腎（肌酐清除率≤50ｍl/min）、心、肺、內分泌等基礎疾?。唬?）存在惡性血液淋巴系統(tǒng)疾??；（10）慢性免疫抑制狀態(tài)，如人免疫缺陷病毒感染、器官移植和移植后的長期免疫抑制等；（11）既往發(fā)生過FN；（12）晚期疾病。

證據(jù)等級：高（證據(jù)基于多項隨機對照試驗研究或薈萃分析）

主要證據(jù)：

1. 高齡可能導致FN患者住院風險增加：OR=1.93（95% CI: 1.36–2.74，P=0.0002）（N=704，其中年齡≥65歲患者N=361）。
2. 化療前4周內接受過外科手術是化療患者FN或3-4級CIN的重要危險因素，OR=7.96（95% CI: 1.96-32.36，P = 0.004）
3. ECOG PS≥2是有意義的FN預測因子，OR=6.6（95%CI: 3.9-11.1，P＜0.001）
4. 患者營養(yǎng)狀況影響FN和嚴重CIN發(fā)生率：BMI（kg/m2）＜18.5 vs. 18.5-24.99 vs. ≥25的CIN發(fā)生率：77.8% vs. 34.8% vs. 30.0%, P=0.0097；血清白蛋白基線＜35 g/L顯著影響患者首個化療周期FN發(fā)生率：OR=4.76（95%CI: 1.35-16.71，P=0.015）
5. 患者血清總膽紅素升高：FN發(fā)生率增加：OR=11.42（95%CI: 4.00-32.61，P＜0.01)；4級CIN發(fā)生率: OR=8.598（95%CI: 1.235-59.855, P＜0.0001)
6. 患者CrCL降低，嚴重CIN風險增加：患者CrCL＜ 50 ml/min vs ≥ 50 ml/min對于其第一周期3-4級CIN發(fā)生率的OR=4.02（95%CI: 1.01-16.10，P=0.049）
7. 腫瘤轉移部位≥3與化療期間FN和CIN的發(fā)生風險顯著相關： OR=6.33（95%CI: 2.66–15.11，P<0.001）
8. 合并癥數(shù)量 ≥2與患者的嚴重CIN風險顯著相關相關：伴隨2種疾?。篛R=1.39（95%CI: 1.22-1.57，P＜0.001）；伴隨3種疾?。篛R=1.81（95%CI: 1.61-2.04，P＜0.001）
9. 血紅蛋白濃度小于80 g/L增加FN患者的全因死亡率：OR=4.33（95%CI:1.20-15.65，P=0.026）
10. 骨髓基線差與患者的FN發(fā)生風險密切相關：基線WBC降低可引起FN風險增加：OR=4.78（95%CI 4.15-5.53，P＜0.05)；≥3級淋巴細胞減少是FN的危險因素：OR=11.14（95%CI 1.00-124.33，P=0.022）。
6.

臨床問題3：如何進行化療導致的FN的一級預防？

推薦意見3：以下情況應考慮使用G-CSF進行一級預防（圖1）：

（1）接受FN高危化療方案的患者；
（2）接受FN中?；煼桨傅幕颊?，伴有上文“患者自身危險因素”中≥1項危險因素；
（3）接受足劑量或劑量密集方案的根治性/輔助性化療的患者；
（4）如患者因自身風險因素導致FN風險增加，可結合實際情況，酌情考慮預防性使用G-CSF。

證據(jù)等級：高（證據(jù)基于多項隨機對照試驗研究或薈萃分析）

主要證據(jù)：

1. 成年實體瘤和淋巴瘤患者的系統(tǒng)薈萃分析結果顯示（N=3493），G-CSF一級預防有效降低了FN的發(fā)生風險（RR：0.54；P＜0.001），其中使用長效G-CSF進行一級預防使患者感染相關死亡風險降低80%（P＜0.05），化療期間的死亡風險降低64%（P＜0.05）。

2. 納入68項隨機對照研究的薈萃分析結果顯示，G-CSF一級預防可顯著改善患者的OS（RR: 0.92，95% CI 0.90-0.95; P ＜ 0.0001）。

3. 納入了30項實體瘤及淋巴瘤RCT研究的薈萃分析結果表明，使用長效G-CSF進行一級預防顯著降低FN發(fā)生風險，一級預防使用長效G-CSF和短效rhG-CSF的患者，其FN發(fā)生風險分別降低73%（P=0.001）和57%（P＜0.0001）。

7.

臨床問題4：如何進行化療導致的FN的二級預防？

推薦意見4：FN的二級預防是指第２次及后續(xù)化療周期前對患者進行FN風險評估，如果既往任一化療周期中，患者在未預防性使用G-CSF的情況下發(fā)生過FN或劑量限制性中性粒細胞減少性事件，則在應用同一方案治療期間，可以考慮預防性使用G-CSF。綜合患者依從性和藥物經濟學獲益，建議優(yōu)先使用使用長效G-CSF進行二級預防（圖2）。
證據(jù)等級：高（證據(jù)基于多項隨機對照試驗研究或薈萃分析）
主要證據(jù)：
1. 多項RCT研究顯示：在給予G-CSF二級預防的患者中，后續(xù)化療周期再次發(fā)生FN、4級CIN、計劃外住院、中斷計劃化療方案的風險均降低，并有助于促進前一周期CIN的恢復。
2. SPROG研究顯示，使用G-CSF進行二級預防可顯著改善輔助化療的RDI，長效G-CSF預防效果更優(yōu)；成本決策分析模型提示：與短效rhG-CSF比較，長效G-CSF藥物具有經濟學優(yōu)勢。
3. RCT研究納入接受TC方案（多西他賽+環(huán)磷酰胺）治療的乳腺癌患者（N=106），在初次FN發(fā)作后進行的272個周期化療中，使用G-CSF進行二級預防的化療周期，F(xiàn)N的發(fā)生率較未預防的化療周期顯著減低（10.1% vs. 25.9%，P=0.003)。
4. RCT研究顯示，既往發(fā)生FN或3級以上CIN的患者，后續(xù)化療周期G-CSF預防組在第7-13天的中性粒細胞計數(shù)相比于未預防組顯著增加（P＜ 0.05）；且后續(xù)所有周期持續(xù)給予長效G-CSF二級預防組 vs. 未預防組在第三個化療周期后的3級以上CIN發(fā)生率顯著降低（9.1% vs. 84.6%%，P＜0.01)。
8.

臨床問題5：如何進行同步放化療導致的FN的預防？

推薦意見5：對于接受FN高?；煼桨竿椒暖煹幕颊?，可謹慎預防性使用G-CSF。
證據(jù)等級：中（證據(jù)基于單項隨機對照試驗研究及多項非隨機對照試驗研究）
主要證據(jù)：
1. 納入接受CCRT的局限期小細胞肺癌患者的臨床研究結果證實，CCRT期間應用G-CSF并未增加急性食管炎、急性或晚期肺毒性等嚴重不良反應的發(fā)生率，也未發(fā)生治療相關死亡。
2. 在接受CCRT的肺癌患者的研究中（化療方案為鉑類+依托泊苷/紫杉類，N=149），3~4級CIN發(fā)生率：一級預防組6.3% vs. 二級預防組9.7% vs. 未預防組35.7%，P＜0.001；CCRT足量完成率：預防組96.2% vs. 未預防組82.9%，P=0.007；預防組未發(fā)生FN。
3. 在接受CCRT的食管鱗癌患者中（化療方案為鉑類+紫杉類），3~4級CIN發(fā)生率：一級預防組3.7% vs. 二級預防組20.0% vs. 未預防組39.4%，P=0.001）
4. Guard-01研究納入接受CCRT的肺癌，食管癌，頭頸癌，宮頸癌，鼻咽癌等患者（N=120），3~4級CIN發(fā)生率：艾貝格司亭α一級預防組13.9% vs. 未預防組41.7%，P=0.0058。
9.

臨床問題6：如何進行化療導致的FN治療？

推薦意見6：對已經發(fā)生FN的患者，建議根據(jù)患者是否已經接受過G-CSF類藥物預防及是否存在感染相關并發(fā)癥風險因素，分類處理（圖3）：

（1）對于已經預防性使用短效rhG-CSF的患者，應繼續(xù)給予短效rhG-CSF至ANC恢復正常水平或者接近正常實驗室標準值；
（2）對于已經預防性使用過長效G-CSF的患者，一般不建議額外給予短效rhG-CSF，但如果患者ANC＜0.5×109/L，持續(xù)時間≥3天，則考慮給予短效rhG-CSF進行補救治療；
（3）對于未接受過G-CSF預防的患者，如果存在以下感染風險因素，應考慮治療性給予短效rhG-CSF：a. 膿毒癥；b. 年齡＞65歲；c. ANC＜1.0×109/L；d. 中性粒細胞減少持續(xù)時間預計＞10天；e. 合并感染性肺炎或其他感染性疾??；f. 侵襲性真菌感染；g. 住院期間伴有發(fā)熱；h. 既往發(fā)生過FN。
（4）對于未預防性使用過G-CSF且不伴有上述感染風險因素的患者，建議密切監(jiān)測血常規(guī)和感染相關指標，結合臨床評估后，酌情使用短效rhG-CSF進行治療。

證據(jù)等級：中（證據(jù)基于單項隨機對照試驗研究或多項非隨機對照試驗研究）

主要證據(jù)：

1. 與使用安慰劑相比，接受短效rhG-CSF的患者CIN持續(xù)時間縮短（P = 0.0004）；

2. 與使用安慰劑相比，接受短效rhG-CSF的患者FN的持續(xù)時間縮短（HR=0.49，95%CI：0.09-0.90，P = 0.0004）；

3. 與使用安慰劑相比，接受短效rhG-CSF的患者抗生素的使用時間縮短（P＜0.05）。

10. 臨床問題7：如何使用非G-CSF藥物進行CIN的防治？
推薦意見7：可考慮將具有CIN防治適應癥的其他化學藥品或中成藥作為CIN的輔助預防或治療用藥。
證據(jù)等級：低（證據(jù)基于非隨機對照試驗研究或專家共識意見）
主要證據(jù)：中國中西醫(yī)結合學會血液病專業(yè)委員會：腫瘤放化療后白細胞減少癥中西醫(yī)結合治療專家共識（2022年版）
11. 臨床問題8：如何評估FN相關并發(fā)癥的發(fā)生風險？
推薦意見8：可使用癌癥支持治療多國協(xié)會（multinational association for supportive care in cancer，MASCC）風險指數(shù)、穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)熱性中性粒細胞減少臨床指數(shù)（Clinical Index of Stable febrile Neutropenia，CISNE）評分系統(tǒng)等評估工具評估FN相關并發(fā)癥的發(fā)生風險。
證據(jù)等級：低（證據(jù)基于非隨機對照試驗研究或專家共識意見）
主要證據(jù)：對于已發(fā)生FN的患者，國際癌癥支持治療學會、腫瘤化療導致的中性粒細胞減少診治中國專家共識（2023版）、腫瘤治療相關骨髓抑制院外管理專家共識（2025版）、腫瘤放化療相關中性粒細胞減少癥規(guī)范化管理指南（2021）等建議使用MASCC風險指數(shù)等評估FN患者的危險程度及并發(fā)癥發(fā)生風險。
12.

臨床問題9：對于無發(fā)熱的CIN患者，如何進行預防性抗感染？

推薦意見9：對于低風險CIN患者（ANC＜0.5×109/L持續(xù)時間≤7d，無活動性合并癥），不推薦常規(guī)預防性使用抗生素；對于高風險的CIN患者（ANC＜0.1×109/L或ANC＜0.5×109/L預計持續(xù)時間＞7d），可應用氟喹諾酮類藥物進行預防性抗感染。

證據(jù)等級：中（證據(jù)基于單項隨機對照試驗研究或多項非隨機對照試驗研究）

主要證據(jù)：

1. ANC降低可引起FN患者住院風險增加：OR=2.56（95%CI 1.55-4.23，P＜0.001)；
2. 低中性粒細胞水平下患者感染率更高：ANC＜1.0×109/L時，感染率約20%；ANC＜0.5×109/L時，感染率約35%；ANC＜0.1×109/L時，感染率約55%。
3. 中國中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應用指南（2020年版）

13.

臨床問題10：如何進行FN患者的抗感染治療？

推薦意見10：對所有發(fā)生FN的患者（包括已接受預防性抗生素治療的患者）進行危險分層，在完成血培養(yǎng)等必要檢查后，應立即開始經驗性廣譜抗生素治療。低危患者可以在門診或住院接受口服或靜脈注射抗菌藥物治療；高?；颊咝枇⒓醋≡?，接受能靜脈注射的覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴重革蘭陰性桿菌的廣譜抗菌藥物。在接受經驗性抗菌藥物治療后，應根據(jù)FN危險程度、確診的病原菌和患者對初始治療的反應等進行綜合分析，并調整后續(xù)抗菌藥物治療方案（圖5）。

證據(jù)等級：中（證據(jù)基于單項隨機對照試驗研究或多項非隨機對照試驗研究）

主要證據(jù)：

1. FN患者感染發(fā)生率高達43.9%，其中革蘭氏陰性菌血癥9.3%，革蘭氏陽性菌血癥5.2%，其他細菌感染7.2%，侵襲性念珠菌病0.8%，侵襲性曲霉病1.2%，其他真菌感染9.7%，其他感染3.6%。
2. FN所致感染顯著增加患者的院內死亡風險，革蘭氏陰性菌血癥：HR= 4.92 (95% CI: 4.50–5.39, P＜0.0001)；革蘭氏陽性菌血癥：HR= 2.29 (95% CI: 2.01–2.60, P＜0.0001)；侵襲性念珠菌?。篐R= 2.55 (95% CI: 1.94–3.34, P＜0.0001)；侵襲性曲霉?。篐R= 3.48 (95% CI: 2.70–4.48, P＜0.0001)；其他真菌感染：HR= 1.12 (95% CI: 1.01–1.26, P＜0.05); 所有類型感染：HR= 2.23 (95% CI: 2.04–2.45, P＜0.0001)。
14. 您對上述臨床問題和推薦意見是否有修改建議？如有，請補充
15. 您是否希望補充其他臨床問題及推薦意見？如有，請?zhí)顚憽?/legend>
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