睡眠質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷

您好！我們是山西省科技成果轉(zhuǎn)化引導(dǎo)專項(xiàng)項(xiàng)目組，現(xiàn)在正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)睡眠質(zhì)量的社會(huì)調(diào)查，該問(wèn)卷目的是為了進(jìn)行失眠改善試驗(yàn)，感謝您在百忙之中參加本次調(diào)查，。問(wèn)卷結(jié)果僅用作本次學(xué)術(shù)研究，我們將嚴(yán)格保密所有信息，請(qǐng)放心填寫(xiě)！

以下內(nèi)容請(qǐng)根據(jù)您自身的實(shí)際情況進(jìn)行回答填寫(xiě)：

您的性別
您的年齡：
您的體格信息：
身高（cm）：
體重（kg）：
您的婚姻狀況：
您的戶口性質(zhì)：
您的居住地類型：
您的文化程度：
您的職業(yè)：
您每月家庭的總收入：
您吸煙嗎：
11. 現(xiàn)在/戒煙（6個(gè)月以上）前，您已經(jīng)吸煙______年，每日平均______支。
您過(guò)去一年飲酒：
您的鍛煉頻率：
14. 1、近1個(gè)月，晚上上床睡覺(jué)通常 ____點(diǎn)鐘。
2、近1個(gè)月，從上床到入睡通常需要____分鐘。
3、近1個(gè)月，通常早上____點(diǎn)起床
4、近1個(gè)月，每夜通常實(shí)際睡眠_(dá)____小時(shí)（不等于臥床時(shí)間）。
近1個(gè)月 ，因下列情況影響睡眠而煩惱：
  • 無(wú)
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥ 3次/周
入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）
夜間易醒或早醒
夜間去廁所
呼吸不暢
咳嗽或鼾聲高
感覺(jué)冷
感覺(jué)熱
做惡夢(mèng)
疼痛不適
其它影響睡眠的事情
近1個(gè)月，總的來(lái)說(shuō)，您認(rèn)為自己的睡眠質(zhì)量
近1個(gè)月，您用藥物催眠的情況
近1個(gè)月，您常感到困倦嗎
近1個(gè)月，您做事情的精力不足嗎

在過(guò)去兩個(gè)星期，你有多少時(shí)間受到以下問(wèn)題的干擾？答案無(wú)對(duì)錯(cuò)之分，請(qǐng)根據(jù)自身感受選擇符合你的描述。在分欄下選擇與你的情況相符的“√”。每道題不要花費(fèi)太久思考，憑第一印象回答。

評(píng)定時(shí)間為過(guò)去兩周內(nèi)或現(xiàn)在
  • 沒(méi)有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎每天
1、我感覺(jué)緊張、焦慮或急切
2、我不能夠停止或控制擔(dān)憂
3、我對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多
4、我很難放松下來(lái)
5、我由于不安而無(wú)法靜坐
6、我變得容易煩惱或急躁
7、我感到似乎將有可怕的事情發(fā)生而害怕
評(píng)定時(shí)間為過(guò)去兩周內(nèi)或現(xiàn)在
  • 沒(méi)有
  • 有幾天
  • 一半以上時(shí)間
  • 幾乎每天
做事時(shí)提不起勁或沒(méi)有興趣
感到心情低落, 沮喪或絕望
我對(duì)各種各樣的事情擔(dān)憂過(guò)多
入睡困難、睡不安或睡得過(guò)多
感覺(jué)疲倦或沒(méi)有活力
食欲不振或吃太多
覺(jué)得自己很糟或覺(jué)得自己很失敗，或讓自己、家人失望
對(duì)事物專注有困難，例如看報(bào)紙或看電視時(shí)
行動(dòng)或說(shuō)話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺(jué)？或剛好相反—變得比平日更煩躁或坐立不安，動(dòng)來(lái)動(dòng)去
有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭
您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友？
近一年來(lái)您：
您與鄰居：
您與同事：
從家庭成員得到的支持和照顧：
  • 無(wú)
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（戀人）
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員（如嫂子）

過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：

過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有：

過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：

過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有：

您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式：

您遇到煩惱時(shí)的求助方式：

對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工會(huì)、學(xué)生會(huì)等）組織活動(dòng)，您：

您正在治療嚴(yán)重心腦血管病、糖尿病（血糖不穩(wěn)定）
您有癲癇、腦腫瘤等神經(jīng)系統(tǒng)疾病史
您每日飲用≥3杯咖啡/濃茶或長(zhǎng)期飲酒助眠
您懷孕或計(jì)劃懷孕（女性）
您體內(nèi)植入或攜帶心臟起搏器、電子耳蝸等電子醫(yī)療設(shè)備
您或您的家人朋友是否有被失眠所困擾，如有并且愿意參與我們的試驗(yàn)?zāi)梢粤粝履穆?lián)系方式
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