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社區(qū)老年友好環(huán)境與老年人生活滿意度調(diào)查問卷
1. 您現(xiàn)在的居住方式是？
A.與家人居住
B.單獨(dú)居住
C.入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
D.其他
2. 您的受教育程度是？
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中（含中專）
D.大學(xué)（大專及以上）
3. 您的年齡所屬范圍是？
A.60-65歲
B.66-70歲
C.71-75歲
D.76-80歲
E.80歲以上
4. 您的性別？
A.男
B.女
5. 您是否患有慢性病？（如高血壓、慢性支氣管炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）
A.是
B.否
C.不清楚
6. 您在社區(qū)居住了多長時(shí)間？
A.1年及以下
B.1-3年（含3年）
C.3-5年（含5年）
D.5年以上
7. 您的子女個(gè)數(shù)？
A.無
B.一個(gè)
C.兩個(gè)及以上
8. 請(qǐng)您評(píng)價(jià)社區(qū)內(nèi)的無障礙設(shè)施（如電梯、扶手等）完善程度。
A.非常完善
B.比較完善
C.一般
D.不太完善
E.非常不完善
9. 您認(rèn)為社區(qū)內(nèi)的綠化環(huán)境如何？
A.非常優(yōu)美，讓人心情愉悅
B.比較優(yōu)美，滿足基本需求
C.一般，沒有特別的感受
D.綠化不足，需要改進(jìn)
E.綠化很差，影響生活
10. 您所在社區(qū)活動(dòng)場(chǎng)地及主要道路周圍的休息座椅數(shù)量可以滿足需求嗎？
A.非常滿足
B.比較滿足
C.一般
D.不太滿足
E.非常不滿足
11. 您對(duì)社區(qū)內(nèi)的步行道路、坡道等設(shè)施的便利性滿意嗎？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.非常不滿意
12. 您對(duì)目前的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)滿意度如何？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.非常不滿意
13. 您所在的社區(qū)是否提供以下服務(wù)？（如果是請(qǐng)選擇，不是請(qǐng)選J）
A.上門探訪
B.老年人服務(wù)熱線
C.陪同看病
D.幫助日常購物
E.法律援助
F.上門做家務(wù)
G.老年飯桌或送飯
H.日托站或托老所
I.心理咨詢
J.無
14. 您所在的社區(qū)都有哪些活動(dòng)場(chǎng)所或設(shè)施？（多選）
A.老年活動(dòng)室
B.健身場(chǎng)所/設(shè)施
C.棋牌室
D.圖書館
E.室外活動(dòng)場(chǎng)所
F.其他
G.無
15. 總的來說，您對(duì)您目前的生活感到滿意嗎？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.非常不滿意
16. 您對(duì)本社區(qū)內(nèi)的尊老敬老氛圍的滿意度是？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.非常不滿意
17. 您對(duì)社區(qū)鄰里關(guān)系滿意嗎？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.一般
D.不太滿意
E.非常不滿意
18. 您在社區(qū)內(nèi)的休閑娛樂活動(dòng)是否充足？
A.非常滿足
B.比較滿足
C.一般
D.不太滿足
E.非常不滿足
19. 您對(duì)社區(qū)的未來發(fā)展有哪些建議或期望？
20. 您認(rèn)為社區(qū)在方便老年人生活方面還有哪些不足？請(qǐng)簡要描述。
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