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女性一般情況調(diào)查表
1.您的年齡
＜35歲
≥35歲
2.您的學(xué)歷
初中及以下
中專及高中
大專本科及以上
3.您的婚齡
＜5年
≥5年
4.您的居住地
農(nóng)村
城市
5.您的職業(yè)
企事業(yè)員
自由職業(yè)
無業(yè)及其他
6.您的個人月收入
無收入
＜3000元
3000～5000元
＞5000元
7.您的婚姻情況
初婚
再婚
8.您是否是獨生子女
否
是
9.您的治療時常
≤1年
2～4年
≥5年
10.您有無子女
無
有
11.您有無流產(chǎn)史
無
有
12.您有無胎停史
無
有
13.您有無手術(shù)史
無
有
14.您有無吸煙史
無
有
15.您有無飲酒史
無
有
16.您不孕類型
原發(fā)性不孕
繼發(fā)性不孕
17.您確診不孕時長
＜5年
≥5年
關(guān)閉
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