機械工程學(xué)院班級情感風(fēng)向標(biāo)【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】【復(fù)制】

此問卷系植心圃心理輔導(dǎo)站提供并收取,全程進行嚴格保密,您反饋的信息不會影響到該班級或同學(xué)成績、評優(yōu)、升學(xué)等測評,您的每個回答都對我們很重要,請您通過觀察溝通、走訪宿舍、和舍長了解情況后放心認真填寫!

基本信息:

班級:

聯(lián)絡(luò)員姓名:

聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系方式:

班主任姓名:

反饋時間范圍:

一、關(guān)于班級情況的反饋

1、班級近期出勤率:

A、全勤B、80%以上C、60%——80%D、60%以下

2、本周班級同學(xué)的整體學(xué)習(xí)情況:

A、很好B、較好C、較差D、很差

3、聯(lián)絡(luò)員對本周班委工作評價:

A、整體工作態(tài)度積極,認真負責(zé)B、部分班委態(tài)度不端正,敷衍了事C、部分班委默默無聞,沒有存在感D、班級整體氛圍散漫,班委不起作用

4、課余時間班級同學(xué)動態(tài):

A、讀書、自習(xí)B、參加社團活動C、做學(xué)生工作D、聽講座E、做兼職F、宅宿舍玩手機G、看電影、電視劇、綜藝H、玩電腦游戲I、運動J、出游K、回家L、其他 :

5、班級最近的集體活動:

A、主題班會B、團日活動C、讀書會D、辯論賽E、宿舍文化大賽F、班徽班旗設(shè)計大賽G、無集體活動H、其他:

6、班級成員參加集體活動的積極程度(以大多數(shù)同學(xué)為準):

A、非常積極 ,自主參加并能提出自己想法建議B、比較積極 ,自主參加且態(tài)度端正C、一般,能按要求參加完成D、不積極,不情愿參與

7、班級整體情況:

A、班級整體情況良好B、班級整體氣氛較好,部分低沉C、班級整體氣氛低沉D、其他:

二、本周班級同學(xué)情況反饋(列入本學(xué)期需繼續(xù)關(guān)注名單內(nèi)的同學(xué)除外)

1.班內(nèi)是否存在有以下情況的同學(xué)(請在對應(yīng)選項后填寫該同學(xué)姓名及具體情況)

A、經(jīng)常逃課而影響到正常生活和情緒B、因掛科而導(dǎo)致長時間情緒波動異常C、學(xué)習(xí)壓力過大而導(dǎo)致長時間情緒焦慮和低落D、性格極度內(nèi)向,宿舍關(guān)系不和E、與他人發(fā)生口角、打架事件F、生活自理能力差(長時間不洗澡、不換洗被褥、每天不洗臉不洗澡等)G、家庭發(fā)生重大變故(本人生重病、家人生病或去世、網(wǎng)絡(luò)借貸受騙、家庭發(fā)生重大財產(chǎn)損失、父母離異等)導(dǎo)致長時間情緒不穩(wěn)定H、長時間情緒低落、焦慮、不安等情況I、因情感問題而長期情緒低落J、癡迷于網(wǎng)絡(luò)游戲而影響正常生活K、學(xué)業(yè)困難L、其他:M、無

2.聯(lián)絡(luò)員是否向班主任或成長導(dǎo)師反映過上述情況?

3.聯(lián)絡(luò)員對發(fā)生上述情況的同學(xué)已經(jīng)采取的措施及效果或?qū)⒁扇〉拇胧?

4.是否有需要一對一咨詢的同學(xué) ?

三、本學(xué)期需繼續(xù)關(guān)注的同學(xué)情況

本學(xué)期,本班是否有需繼續(xù)關(guān)注的同學(xué)?

有沒有

1.姓名

(1)目前生活的適應(yīng)情況：

很適應(yīng),無異常表現(xiàn)一般適應(yīng)不適應(yīng),有一定困難極度不適應(yīng),完全無法融入周圍生活其他情況

(2)在學(xué)業(yè)上有無困難?

上課認真聽講,學(xué)習(xí)無困難上課認真聽講,學(xué)習(xí)上有困難沒認真聽講,但是能應(yīng)付考試不聽講,成績不好,多次掛科其他情況

(3)與其他同學(xué)溝通的情況：

能正常交流,與他人聊天較主動不想與他人溝通,性格孤僻,不愿交流想與人溝通,但是有一定障礙其他情況

(4)遇到問題時,可以向老師同學(xué)等周圍人求助?

遇到問題時,向老師、同學(xué)、周圍人求助求助遇到問題時,不愿求助,但是同學(xué),周圍人會主動幫忙遇到問題時,無人幫忙其他情況

(5)家庭有重大變故(本人生重病、家人生病或去世、網(wǎng)絡(luò)借貸受騙、家庭發(fā)生重大財產(chǎn)損失、父母離異)同學(xué)的情緒反應(yīng) :

對生活有很大影響,情緒異常低落,不愿上課對生活有中等影響,可以正常上課,但是能正常交流,情緒低落對生活有較小影響,可以正常上課,情緒低落沒發(fā)生重大家庭變故其他情況

(6)補充說明具體情況:

(7)該同學(xué)是否還需繼續(xù)關(guān)注?(請繼續(xù)關(guān)注該同學(xué),輔導(dǎo)員經(jīng)過了解情況后會告知是否需要繼續(xù)關(guān)注)

是否

2.姓名

(1)目前生活的適應(yīng)情況 :

很適應(yīng),無異常表現(xiàn)一般適應(yīng)不適應(yīng),有一定困難極度不適應(yīng),完全無法融入周圍生活其他情況

(2)在學(xué)業(yè)上有無困難?

上課認真聽講,學(xué)習(xí)無困難上課認真聽講,學(xué)習(xí)上有困難沒認真聽講,但是能應(yīng)付考試不聽講,成績不好,多次掛科其他情況

(3)與其他同學(xué)溝通情況：

能正常交流,與他人聊天較主動不想與他人溝通,性格孤僻,不愿交流想與人溝通,但是有一定障礙其他情況

(4)遇到問題時,可以向老師同學(xué)等周圍人求助?

遇到問題時,向老師、同學(xué)、周圍人求助求助遇到問題時,不愿求助,但是同學(xué),周圍人會主動幫忙遇到問題時,無人幫忙其他情況

(5)家庭有重大變故(本人生重病、家人生病或去世、網(wǎng)絡(luò)借貸受騙、家庭發(fā)生重大財產(chǎn)損失、父母離異)同學(xué)的情緒反應(yīng):

(6)補充說明具體情況:

(7)該同學(xué)是否還需繼續(xù)關(guān)注?(請繼續(xù)關(guān)注該同學(xué),輔導(dǎo)員經(jīng)過了解情況后會告知是否需要繼續(xù)關(guān)注)

是否

3.姓名

(1)目前生活的適應(yīng)情況:

很適應(yīng),無異常表現(xiàn)一般適應(yīng)不適應(yīng),有一定困難極度不適應(yīng),完全無法融入周圍生活其他情況

(2)在學(xué)業(yè)上有無困難?

上課認真聽講,學(xué)習(xí)無困難上課認真聽講,學(xué)習(xí)上有困難沒認真聽講,但是能應(yīng)付考試不聽講,成績不好,多次掛科其他情況

(3)與其他同學(xué)溝通情況：

能正常交流,與他人聊天較主動不想與他人溝通,性格孤僻,不愿交流想與人溝通,但是有一定障礙其他情況

(4)遇到問題時,可以向老師同學(xué)等周圍人求助?

遇到問題時,向老師、同學(xué)、周圍人求助求助遇到問題時,不愿求助,但是同學(xué),周圍人會主動幫忙遇到問題時,無人幫忙其他情況

(5)家庭有重大變故(本人生重病、家人生病或去世、網(wǎng)絡(luò)借貸受騙、家庭發(fā)生重大財產(chǎn)損失、父母離異)同學(xué)的情緒反應(yīng):

(6)補充說明具體情況:

(7)該同學(xué)是否還需繼續(xù)關(guān)注?(請繼續(xù)關(guān)注該同學(xué),輔導(dǎo)員經(jīng)過了解情況后會告知是否需要繼續(xù)關(guān)注)

是否

四、需要植心圃提供以下哪些幫助:

A、參觀校心理咨詢室(校心理咨詢室內(nèi)設(shè)個體心理咨詢室、團體心理咨詢室宣泄室、放松室、沙盤游戲室等功能單元,可供班級同學(xué)參觀和使用)B、班級團體輔導(dǎo)(在班委同意后并征得班內(nèi)同學(xué)同意后方可填寫)以團體為對象,運用適當(dāng)?shù)妮o導(dǎo)策略與方法通過團體成員間的互動,促使個體在交往中通過觀察、學(xué)習(xí)、體驗,認識自我、探討自我、接納自我,調(diào)整和改善與他人的關(guān)系,學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式,激發(fā)個體潛能,增強適應(yīng)能力的助人過程。C、情感沙龍(通過討論的形式圍繞一個主題進行交流,在輕松的氛圍中達到思想碰撞、情感共通的效果。大家可提供合適主題或有植心圃指定安排)D、其他:E、暫無需要

五、通過近期的工作,對植心圃是否有合理建議?(制度、工作、活動等方面)

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