營養(yǎng)不良患者飲食調(diào)查問卷

尊敬的患者:
   您好,非常感謝您抽出寶貴的時間參與我們的問卷調(diào)查。為了確保您能夠充分了解本次問卷的相關(guān)信息,特向您提供以下簡易版知情同意書。請您在參與調(diào)查前仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容。

  一、調(diào)查目的

本次問卷調(diào)查旨在收集您目前或既往的主要臨床信息,以用于疾病的診斷和評估、臨床治療方案的制定、治療效果的評估或其他合理用途。您的回答將對我們的研究產(chǎn)生重要影響。

二、信息保密

我們承諾對您的個人信息和問卷答案進(jìn)行嚴(yán)格保密。所有收集到的數(shù)據(jù)將僅用于研究目的,并將在適當(dāng)?shù)臅r候進(jìn)行匿名處理。未經(jīng)您的明確同意,我們不會將您的個人信息泄露給任何第三方。

三、自愿參與

參與本次問卷調(diào)查完全是自愿的。您有權(quán)隨時選擇退出調(diào)查,且無需提供任何理由。您的退出不會影響您在其他方面的權(quán)益。

四、風(fēng)險告知

參與本次調(diào)查不涉及任何身體健康風(fēng)險。但請注意,某些問題可能會涉及到您的個人觀點或經(jīng)歷,這可能會讓您感到不適。如果您在填寫問卷過程中感到不適,可以隨時停止參與。

五、聯(lián)系方式

如您對本次調(diào)查有任何疑問或需要進(jìn)一步的信息,請隨時與我們聯(lián)系。您可以通過以下方式與我們?nèi)〉寐?lián)系:羅醫(yī)生 17339836965。

六、同意聲明

我確認(rèn)已閱讀并理解上述內(nèi)容,并自愿參與本次問卷調(diào)查。我同意我的個人信息和問卷答案將被用于研究目的,并接受上述信息保密和自愿參與的原則。

                                                                                                                      蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化科

1. 您是否同意進(jìn)行此次問卷調(diào)查?
2. 您的姓名
3. 填寫問卷時間
4. 您目前的飲食方式主要是
5. 您無法經(jīng)口進(jìn)食多長時間了?(天)
6. 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑
7. 腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式
8. 每次腸內(nèi)營養(yǎng)輸注時間(小時)
9. 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注頻次
10. 腸外營養(yǎng)輸注途徑
11. 您開始腸外營養(yǎng)多長時間?(天)
12. 每次腸外營養(yǎng)輸注時間(小時)
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