病人治療/檢查前健康評估問卷(王媛制)
尊敬的患者:
您好!為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務,并保障您的安全與健康,我們特制定了此份詳細的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題,您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況,并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密,僅用于醫(yī)療目的。
主治醫(yī)生:王媛
2024年10月25日
一,基本信息
1.
姓名:_________ 年齡:___歲
2. 您的年齡段:
18歲以下
18~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 您的性別:
男
女
4. 請輸入您的手機號碼:
二,健康狀態(tài)
5.
您此次來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?(請簡要說明)
6. 您是否患有以下慢性疾病
心臟病
高血壓
呼吸系統(tǒng)疾病
消化系統(tǒng)疾病
其他(請指定)
7. 您是否有過敏史
是
否
8. 若有過敏史,請描述過敏物質(zhì)和反應:
9. 您是否正在服用任何藥物?
是
否
10. 如果您正在服用藥物,請列出藥物名稱和劑量:
三,生活習慣
11. 您是否經(jīng)常進行體育鍛煉?
每天
每周幾次
偶爾
從不
12. 您是否有吸煙,飲酒的習慣?
從不
偶爾
檢查
已戒
吸煙
飲酒
四,治療/檢查準備
13. 您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的?
醫(yī)生推薦
朋友/家人介紹
網(wǎng)絡搜索
其他(請指定)
五,心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務?
是
否
六,其他
15. 您所在的省市區(qū)
16. 您對我們的調(diào)研方式的滿意程度
很不滿意
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
5
很滿意
關(guān)閉
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