病人治療/檢查前健康評估問卷（王媛制）

尊敬的患者：
  您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實際情況認真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴格保密，僅用于醫(yī)療目的。
                                                                                                                            主治醫(yī)生:王媛
                                                                                                                         2024年10月25日
一，基本信息
1.
姓名：_________    年齡：___歲
2. 您的年齡段：
3. 您的性別：
4. 請輸入您的手機號碼：
二，健康狀態(tài)
5.
您此次來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請簡要說明）
6. 您是否患有以下慢性疾病
7. 您是否有過敏史
8. 若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應:
9. 您是否正在服用任何藥物?
10. 如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量:
三，生活習慣
11. 您是否經(jīng)常進行體育鍛煉?
12. 您是否有吸煙，飲酒的習慣?
  • 從不
  • 偶爾
  • 檢查
  • 已戒
吸煙
飲酒
四，治療/檢查準備
13. 您是通過什么途徑了解到即將進行的治療或檢查的?
五，心理狀況
14. 您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務?
六，其他
15. 您所在的省市區(qū)
16. 您對我們的調(diào)研方式的滿意程度
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