長期吸煙家長的慢阻肺調(diào)查問卷
1. 您的年齡范圍是?
A 18-30歲
B 31-40歲
C 41-50歲
D 51歲及以上
2. 您的性別是?
A 男
B 女
3. 您的吸煙歷史有多久?
A 少于5年
B 5-10年
C 11-20年
D 超過20年
4. 您每天吸煙的數(shù)量大約是多少?
A 1-5支
B 6-10支
C 11-20支
D 21支及以上
5. 您是否曾嘗試戒煙?
A 是
B 否
6. 您在吸煙期間是否有過呼吸困難的經(jīng)歷?
A 是
B 否
7. 您是否有家族成員患有慢阻肺或其他肺部疾???
A 是
B 否
8. 您是否有接觸過二手煙的經(jīng)歷?
A 是
B 否
9. 您在過去一年中是否有咳嗽或咳痰的癥狀?
A 是
B 否
10. 您是否經(jīng)常感到疲憊或無力?
A 是
B 否
11. 您的工作環(huán)境是否存在空氣污染或有害物質(zhì)?
A 是
B 否
12. 您是否定期進(jìn)行肺功能檢查?
A 是
B 否
13. 您認(rèn)為自己是否有慢阻肺的風(fēng)險(xiǎn)?
A 是
B 否
14. 您在日常生活中是否有短時(shí)間內(nèi)的氣促?
A 是
B 否
15. 請(qǐng)問您還有其他想要補(bǔ)充的建議或意見嗎?
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