慢性疲勞綜合征群體問卷調(diào)查

您好！歡迎您參加此次測試，首先請您根據(jù)慢性疲勞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)查看自己是否存在以下癥狀，若符合以下標(biāo)準(zhǔn)，請根據(jù)您的實(shí)際情況及真實(shí)想法回答以下量表問題，回答無對錯(cuò)之分。為了對信息保密，本問卷不記名，所有信息只用于研究，感謝您的參與和支持！


符合標(biāo)準(zhǔn)：

（1）符合上述慢性疲勞綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡滿18-60周歲的男、女患者；（3）排除因其他疾病引起的慢性疲勞；（4）無其他明確診斷的器質(zhì)性疾病患者；（5）處于妊娠或哺乳期婦女；（6）同意接受此項(xiàng)研究者。

1. 您的性別：
2. 年齡：
3. 學(xué)歷：
請選擇
4. 職業(yè)：
5. 身體狀況：
請選擇
6. 情緒狀態(tài)：
請選擇
中庸思維量表
7. 請您仔細(xì)閱讀每一道題目，根據(jù)您自身的實(shí)際情況選擇一個(gè)最恰當(dāng)?shù)倪x項(xiàng)，并在最符合您情況的數(shù)字上打“√”。其中“1”代表非常不符，“2”代表比較不符，“3”代表有點(diǎn)不符，“4”代表不確定，“5”代表有點(diǎn)符合，“6”代表比較符合符合，“7”代表非常符合。請您按照自己的真實(shí)情況回答，答案沒有正確錯(cuò)誤之分，切勿多選、漏選，謝謝您的合作。
  • 非常不符
  • 比較不符
  • 有點(diǎn)不符
  • 不確定
  • 有點(diǎn)符合
  • 比較符合
  • 非常符合
A1我會再考慮他人的意見后，調(diào)整我原來的想法
A2我習(xí)慣從多方面的角度來思考同一件事情
A3我會試著在意見爭執(zhí)的場合中，找出讓大家都能夠接受的意見
A4做決定時(shí)，我會考量各種可能的情況
A5做決定時(shí)，我通常會為了顧及整體氣氛的和諧，而調(diào)整自己的表達(dá)方式
A6意見討論時(shí)，我會兼顧相互爭執(zhí)的意見
A7我在決定意見時(shí)，通常會考量整體氣氛的和諧性
A8我會試著在自己與他人的意見中，找到一個(gè)平衡點(diǎn)
A9我通常以委婉的方式表達(dá)具有沖突的意見
A10在意見表決時(shí)，我會聽取所有的意見
A11我會試著將自己的意見融入到他人的想法中
A12意見決定時(shí)，我會試著以和諧的方式讓少數(shù)人接受多數(shù)人的意見
A13我期待在討論的過程中，哭獲得具有共識的討論
中醫(yī)肝臟象情緒量表
8. 請您仔細(xì)閱讀量表的內(nèi)容，根據(jù)近兩周以來下列各項(xiàng)目所描述的內(nèi)容對您的影響程度，在無、輕度、中等、偏重、嚴(yán)重5個(gè)等級中，選擇最合適您的相應(yīng)空格打“√”，打“√”時(shí)不要做過多的考慮。請不要遺漏任何項(xiàng)目。各項(xiàng)目按其等級指標(biāo)從無、輕度、中等、偏重到嚴(yán)重5級依次計(jì)1-5分的連續(xù)譜評分，使其能反映患者不同情緒狀態(tài)及嚴(yán)重程度，各因子分?jǐn)?shù)及總分按累計(jì)得分法計(jì)算。
  • 無
  • 輕度
  • 中等
  • 偏重
  • 嚴(yán)重
B1眩暈
B2視物模糊
B3肢體關(guān)節(jié)麻木不靈活
B4胸肋、乳房脹痛
B5咽喉梗塞感
B6口苦、口渴
B7容易緊張
B8大、小事都著急
B9陣發(fā)面部發(fā)熱、發(fā)紅
B10陣發(fā)出汗
B11易激動(dòng)、愛爭吵
B12易受驚嚇
B13感到孤單
B14心中苦悶，憂傷不愉快
B15后悔做過的事，內(nèi)疚
B16注意力不能集中
B17決定任何事情都很難
B18做任何事都覺得很費(fèi)力
B19對每件事都不滿意
B20覺得自己是個(gè)無用的人
B21覺得自己無法完成日常工作
B22認(rèn)為自己前途無望
B23坐立不安
B24愛發(fā)脾氣
中文版知覺壓力量表
9. 以下是一些關(guān)于您最近一個(gè)月以來的感受和想法的陳述，每個(gè)陳述后面都有五種頻率選擇，請?jiān)诜夏敕ɑ蚋惺艿倪x項(xiàng)上打“√”，選項(xiàng)無對錯(cuò)和優(yōu)劣之分。
  • 從不
  • 偶爾
  • 有時(shí)
  • 經(jīng)常
  • 總是
C1因一些無法預(yù)期的事情發(fā)生而感到心煩意亂
C2感覺無法控制自己生活中重要的事情
C3感到緊張不安和壓力
C4成功地處理惱人的生活麻煩
C5感到自己能有效地處理生活中所發(fā)生的重要改變
C6對于有能力處理自己私人的問題而感到很有信心
C7感到事情順心如意
C8發(fā)現(xiàn)自己無法處理所有自己必須做的事情
C9有辦法控制生活中惱人的事情
C10常覺得自己是駕馭事情的主人
C11常生氣，因?yàn)楹芏嗍虑榈陌l(fā)生是超出自己所能控制的范圍
C12經(jīng)常想到有些事情是自己必須完成的
C13常能掌握時(shí)間的安排方式
C14常感到困難的事情堆積如山，而自己無法克服它們
多維疲勞量表
10. 下列問題是為了了解您最近的感覺如何，1=完全不符合；2=有點(diǎn)符合；3=介于中間；4=比較符合；5=完全符合。如果您覺得完全符合您的實(shí)際情況，則選擇5，完全不符合您的情況，則選擇1，即根據(jù)您的實(shí)際情況和感受在合適的方框內(nèi)容內(nèi)進(jìn)行選擇。請注意回答每一道題，不要漏題。
  • 完全不符合
  • 有點(diǎn)符合
  • 介于中間
  • 比較符合
  • 完全符合
D1我精神很好
D2我感覺我的體力使我只能做少量工作
D3我感覺自己精力充沛
D4我想要做各種自己感覺好的事情
D5我覺得累
D6我認(rèn)為一天中我做了很多事
D7我在做事時(shí)能夠集中注意力
D8根據(jù)我的身體狀況，我能承擔(dān)很多工作
D9我害怕必須做事
D10我認(rèn)為我一天中做的事情太少了
D11我能夠很好的集中注意力
D12我休息得很好
D13我要集中注意力很費(fèi)勁
D14我覺得自己的身體狀況不好
D15我有很多想做的事情
D16我容易疲倦
D17我做的事很少
D18我不想做任何事
D19我的思想很容易走神
D20我感覺我的身體狀況非常好
阿森斯失眠量表（AIS）
下列問題是為了了解您最近一個(gè)月內(nèi)的睡眠情況，即根據(jù)您的實(shí)際情況和感受選擇相應(yīng)評分。0=沒問題；1=輕微延遲；2=顯著延遲；3=延遲嚴(yán)重或沒有睡覺。請注意回答每一道題，不要漏題。
11. D1入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）
  • 沒問題
  • 輕微延遲
  • 顯著延遲
  • 延遲嚴(yán)重或沒有睡覺
入睡時(shí)間（關(guān)燈后到睡著的時(shí)間）
12. D2夜間蘇醒
  • 沒問題
  • 輕微影響
  • 顯著影響
  • 嚴(yán)重影響或沒有睡覺
夜間蘇醒
13. D3比期望的時(shí)間早醒
  • 沒問題
  • 輕微提早
  • 顯著提早
  • 嚴(yán)重提早或沒有睡覺
比期望的時(shí)間早醒
14. D4總睡眠時(shí)間
  • 足夠
  • 輕微不足
  • 顯著不足
  • 嚴(yán)重不足或沒有睡覺
總睡眠時(shí)間
15. D5總睡眠質(zhì)量（無論睡多長時(shí)間）
  • 滿意
  • 輕微不滿
  • 顯著不滿
  • 嚴(yán)重不滿或沒有睡覺
總睡眠質(zhì)量
16. D6白天情緒
  • 正常
  • 輕微低落
  • 顯著低落
  • 嚴(yán)重低落
白天情緒
17. D7白天思睡
  • 無思睡
  • 輕微思睡
  • 顯著思睡
  • 嚴(yán)重思睡
白天思睡
18. D8白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）
  • 沒問題
  • 輕微影響
  • 顯著影響
  • 嚴(yán)重影響
白天身體功能（體力或精神：如記憶力、認(rèn)知力和注意力等）
19. 疼痛評估指數(shù)評分（pain rating index）
  • 無
  • 輕度
  • 中度
  • 重度
1、跳痛
2、刺痛
3、刀割痛
4、銳痛
5、絞痛
6、觸痛
7、灼燒痛
8、撕裂痛
9、咬痛
10、脹痛
11、反射痛
12、疲勞感
13、恐懼感
14、折磨感
15、不適感
20. 視覺模擬評分（visual analogue scale)
根據(jù)患者疼痛反應(yīng)及評分標(biāo)準(zhǔn)在1-10之間進(jìn)行打分
21. 現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度評分（present pain intensity)
根據(jù)患者現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度在0-5之間進(jìn)行打分

再次感謝您的參與和支持！祝您生活愉快！

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