學(xué)生飲食情況調(diào)查(二2班)
一、基本信息
1. 姓名:
2. 性別:
男
女
3. 年齡:
4. 班級(jí):
一(1)
一(2)
一(3)
二(1)
二(2)
二(3)
三(1)
三(2)
三(3)
四(1)
四(2)
四(3)
五(1)
五(2)
五(3)
六(1)
六(2)
六(3)
5. 宿舍寢室號(hào):
6. 近7天內(nèi)有無外省旅居史:
有
無
二、飲水情況
7. 自開學(xué)以來在校有無喝生水(自來水)情況?
有
無
8. 最近喝生水(自來水)的日期:
9. 喝生水(自來水)地點(diǎn)?
食堂
教學(xué)樓
宿舍樓
其他
三、就餐情況
10. 本周以來早餐就餐地點(diǎn)?
在家
校外食品攤點(diǎn)
校外食品店
學(xué)校食堂
11. 本周以來中餐就餐地點(diǎn)?
在家
校外食品攤點(diǎn)
校外食品店
學(xué)校食堂
12. 本周以來晚餐就餐地點(diǎn)?
在家
校外食品攤點(diǎn)
校外食品店
學(xué)校食堂
13. 校外就餐是否自覺食物異常?
是,可疑異常食品名稱為
否
14. 早餐食譜
10月22日星期一
10月23日星期二
10月24日星期三
15. 中餐食譜
10月22日星期一
10月23日星期二
10月24日星期三
16. 晚餐食譜
10月22日星期一
10月23日星期二
10月24日星期三
四、自覺發(fā)病癥狀、體征:
17. 是否出現(xiàn)不適癥狀(生病)?
是,生病時(shí)間:如10-22 13:00
否,健康
18. 自覺癥狀(多選):
發(fā)熱(體溫大于37.3)
惡心
嘔吐
肚子痛
腹瀉(拉肚子,1天內(nèi)>=3次)
里急后重(想拉拉不出)
頭疼
頭暈
乏力
全身酸痛
其他癥狀
19. 是否去醫(yī)院看???
是,具體醫(yī)院名稱
否
關(guān)閉
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