學(xué)生飲食情況調(diào)查（二2班）
一、基本信息
1. 姓名：
2. 性別：
男
女
3. 年齡：
4. 班級(jí)：
一（1）
一（2）
一（3）
二（1）
二（2）
二（3）
三（1）
三（2）
三（3）
四（1）
四（2）
四（3）
五（1）
五（2）
五（3）
六（1)
六（2)
六（3)
5. 宿舍寢室號(hào)：
6. 近7天內(nèi)有無外省旅居史：
有
無
二、飲水情況
7. 自開學(xué)以來在校有無喝生水（自來水）情況？
有
無
8. 最近喝生水（自來水）的日期：
9. 喝生水（自來水）地點(diǎn)？
食堂
教學(xué)樓
宿舍樓
其他
三、就餐情況
10. 本周以來早餐就餐地點(diǎn)？
在家
校外食品攤點(diǎn)
校外食品店
學(xué)校食堂
11. 本周以來中餐就餐地點(diǎn)？
在家
校外食品攤點(diǎn)
校外食品店
學(xué)校食堂
12. 本周以來晚餐就餐地點(diǎn)？
在家
校外食品攤點(diǎn)
校外食品店
學(xué)校食堂
13. 校外就餐是否自覺食物異常？
是，可疑異常食品名稱為
否
14. 早餐食譜
10月22日星期一
10月23日星期二
10月24日星期三
15. 中餐食譜
10月22日星期一
10月23日星期二
10月24日星期三
16. 晚餐食譜
10月22日星期一
10月23日星期二
10月24日星期三
四、自覺發(fā)病癥狀、體征：
17. 是否出現(xiàn)不適癥狀（生病）？
是，生病時(shí)間：如10-22 13:00
否，健康
18. 自覺癥狀（多選）：
發(fā)熱（體溫大于37.3）
惡心
嘔吐
肚子痛
腹瀉（拉肚子，1天內(nèi)＞=3次）
里急后重（想拉拉不出）
頭疼
頭暈
乏力
全身酸痛
其他癥狀
19. 是否去醫(yī)院看??？
是，具體醫(yī)院名稱
否
關(guān)閉
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