[1].您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀?(請簡要描述)
題型:單項(xiàng)填空題。通過“編輯”入口設(shè)置其字?jǐn)?shù)范圍為1到100字內(nèi)
您是否患有以下慢性疾?。?/p>
.若有過敏史,請描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況:
如果您正在服用藥物,請列出藥物名稱和劑量:
您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉?
您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣?
四、治療/檢查準(zhǔn)備[1]
.您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的?
.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)?
[1]15.您所在的省市區(qū):
您對我們的調(diào)研方式的滿意程度: