病人治療/檢查前健康評估問卷（羅佳制）

尊敬的患者：
       您好！為了確保您在治療或檢查前能夠獲得最合適的醫(yī)療服務(wù)，并保障您的安全與健康，我們特制定了此份詳細(xì)的調(diào)查問卷。請您根據(jù)自身的實(shí)際情況認(rèn)真填寫以下問題，您的信息將有助于我們更好地了解您的健康狀況，并為即將進(jìn)行的治療或檢查提供重要的參考。本問卷所收集的信息將被嚴(yán)格保密，僅用于醫(yī)療目的。
                                                                                                                                                             主治醫(yī)生羅佳
                                                                                                                                                             2024年6月30日
一、基本信息
1. 姓名：_________    職業(yè)：_________
2. 年齡范圍：
3. 性別
請選擇
4. 聯(lián)系方式：
二、健康狀況

5.

[1].您此次前來是為了治療或檢查哪方面的疾病或癥狀？（請簡要描述）

題型：單項(xiàng)填空題。通過“編輯”入口設(shè)置其字?jǐn)?shù)范圍為1到100字內(nèi)

6.

您是否患有以下慢性疾?。?/p>

7. 您是否有過敏史？
8.

.若有過敏史，請描述過敏物質(zhì)和反應(yīng)情況：

9. .您是否正在服用任何藥物？
10.

如果您正在服用藥物，請列出藥物名稱和劑量：

三、生活習(xí)慣
11.

您是否經(jīng)常進(jìn)行體育鍛煉？

12.

您是否有吸煙、飲酒習(xí)慣？

  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 已戒
吸煙
飲酒

四、治療/檢查準(zhǔn)備[1]

13.

.您是通過什么途徑了解到即將進(jìn)行的治療或檢查的？

五、心理狀況
14.

.您是否希望在治療/檢查前獲得心理支持或咨詢服務(wù)？

六、其他
15.

[1]15.您所在的省市區(qū)：

16.

您對我們的調(diào)研方式的滿意程度：

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